1、門靜脈高壓癥病人的護理門靜脈高壓癥病人的護理(Care of the Client with Portal Hypertension)： 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 (portal hypertention)： 門靜脈血流受阻、血液淤滯而致門門靜脈血流受阻、血液淤滯而致門靜脈系統壓力增高。靜脈系統壓力增高。 正常門脈壓正常門脈壓: 1.272.35kPa (1324cmH2O) 門脈高壓時：門脈高壓時：門脈壓多高達門脈壓多高達2.94.9kPa （3050cmH2O） 一、病因一、病因1 1肝硬變：肝硬變：在我國占在我國占90%90%以上。常見的有以上。常見的有 肝炎后性肝硬變和血吸蟲性肝肝炎后

2、性肝硬變和血吸蟲性肝 硬變。硬變。2肝外門靜脈阻塞：肝外門靜脈阻塞：如門靜脈主干先天性如門靜脈主干先天性 畸形、海綿竇樣變、門靜脈血畸形、海綿竇樣變、門靜脈血 栓形成、腫瘤壓迫等。少見。栓形成、腫瘤壓迫等。少見。 二、病理生理二、病理生理 1 1脾腫大、脾功能亢進脾腫大、脾功能亢進2 2門腔靜脈交通支開放、擴張、扭曲：門腔靜脈交通支開放、擴張、扭曲： 尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義3 3腹水腹水 二、病理生理（續）二、病理生理（續）并發癥：并發癥： 三、三、臨床表現臨床表現1 1脾腫大、脾功能亢進：脾腫大、脾功能亢進： 捫及腫大脾臟；捫及腫大脾臟；全血

3、細胞降低全血細胞降低2 2嘔血和黑便：嘔血和黑便： 門脈高壓癥最兇險的并發癥門脈高壓癥最兇險的并發癥 嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅， 常伴黑便或柏油樣便常伴黑便或柏油樣便 出血不易自止，極易誘發肝昏迷出血不易自止，極易誘發肝昏迷 三、三、臨床表現（續）臨床表現（續） 四、輔助檢查四、輔助檢查1.1. 血常規：血常規：全血細胞計數全血細胞計數，尤以白細，尤以白細 胞和血小板胞和血小板為甚；為甚；2.2. 肝功能：肝功能：血漿白蛋白血漿白蛋白、球蛋白、球蛋白、 白白/ /球蛋白比例倒置；凝血酶球蛋白比例倒置；凝血酶 原時間原時間；肝炎后肝硬變者；肝炎后肝硬變者 常

4、出現血清轉氨酶和膽紅素常出現血清轉氨酶和膽紅素 四、輔助檢查（續）四、輔助檢查（續） 五、診斷要點五、診斷要點、白、白/ /球蛋白比例倒置球蛋白比例倒置 六、治療原則六、治療原則 以內科綜合保肝治療為重點。以內科綜合保肝治療為重點。 制止食管胃底曲張靜脈破裂引起制止食管胃底曲張靜脈破裂引起 的上消化道大出血，解除脾腫大、的上消化道大出血，解除脾腫大、 矯正脾功能亢進。矯正脾功能亢進。 （一）食管胃底曲張靜脈破裂出血（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1 1. .非手術治療非手術治療(1)(1) 緊急處理緊急處理 絕對臥床休息絕對臥床休息 迅速建立靜脈通道，快速補充血容量迅速建立靜脈通道，快速補充血容

5、量 吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起 窒息或吸入性肺炎窒息或吸入性肺炎 禁食禁食1 1. .非手術治療（續）非手術治療（續） 2. 手術治療：手術治療：（1 1）分流術：）分流術：將門靜脈和腔靜脈連通，使將門靜脈和腔靜脈連通，使 壓力較高的門靜脈血流直接壓力較高的門靜脈血流直接 分流到壓力較低的腔靜脈內，分流到壓力較低的腔靜脈內， 降低門靜脈壓力，達到止血降低門靜脈壓力，達到止血 目的。目的。 適應證：適應證：（Child A、B級級） 優點：優點：降壓效果好，再出血率低。降壓效果好，再出血率低。 缺點：缺點： 阻斷門靜脈血（包括肝營養因子）入肝，阻斷門靜脈血（

6、包括肝營養因子）入肝， 加重肝損害加重肝損害 經腸道吸收的氨直接進入血循環而未經經腸道吸收的氨直接進入血循環而未經 肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高 不能消除脾功能亢進不能消除脾功能亢進 （2 2）斷流術：）斷流術： （3 3）肝移植）肝移植 治療終末期肝病并發門靜脈高壓食管胃底治療終末期肝病并發門靜脈高壓食管胃底 曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率70。 優點：優點： 替換病肝替換病肝 使門靜脈系統血流動力學恢復正常使門靜脈系統血流動力學恢復正常 缺點：缺點： 供肝短缺供肝短缺 手術風險大手術風險大 終生服用免疫抑制劑終生

7、服用免疫抑制劑 費用昂貴費用昂貴（二）脾腫大，脾功能亢進的外科治療（二）脾腫大，脾功能亢進的外科治療 脾切除術脾切除術： 適用于嚴重脾腫大合并明顯脾功能亢進者，適用于嚴重脾腫大合并明顯脾功能亢進者， 尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。 伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時 行賁門周圍血管離斷術。行賁門周圍血管離斷術。 （三）腹水的外科治療（三）腹水的外科治療 腹腔腹腔頸靜脈轉流術頸靜脈轉流術： 用于肝硬變引起的頑固性腹水者用于肝硬變引起的頑固性腹水者 七、護理評估七、護理評估 （一）術前評估（一）術前評估1 1健康史健康史2 2生理評估生理

8、評估 局部：局部：腹水、肝脾腫大、移濁、下肢水腫、腹圍腹水、肝脾腫大、移濁、下肢水腫、腹圍 全身：全身：V/SV/S、肝性腦病、皮下出血、嘔吐及排泄物、肝性腦病、皮下出血、嘔吐及排泄物 輔助檢查：輔助檢查：血常規、肝功、影像學血常規、肝功、影像學3.3.心理和社會評估心理和社會評估 七、護理評估七、護理評估 （二）術后評估（二）術后評估 1. 1.手術情況手術情況 2. 2.生命體征、意識狀況生命體征、意識狀況 3. 3.體液平衡情況體液平衡情況 4. 4.傷口情況傷口情況 5.5.引流情況引流情況 八八、護理診斷護理診斷/問題問題 體液不足：體液不足：與上消化道大量出血有關與上消化道大量出血

9、有關 營養失調：營養失調：低于機體需要量：與失血、禁食有關低于機體需要量：與失血、禁食有關 體液過多（腹水）：體液過多（腹水）：與低蛋白血癥等有關與低蛋白血癥等有關 恐懼恐懼/ /焦慮：焦慮：與突然大出血、病情危重有關與突然大出血、病情危重有關 知識缺乏：知識缺乏：關于上消化道出血預防及自我保健關于上消化道出血預防及自我保健 潛在并發癥：潛在并發癥：上消化道大出血、切口出血、肝性上消化道大出血、切口出血、肝性 腦病、靜脈血栓形成腦病、靜脈血栓形成 九、護理措施九、護理措施 （一）病情觀察（一）病情觀察 1 1. . 生命體征、意識、性格、精神狀態生命體征、意識、性格、精神狀態 2 2. . 嘔

10、吐物及排泄物次數、性狀及量嘔吐物及排泄物次數、性狀及量 3 3. . 傷口敷料滲血情況、引流物性狀及量傷口敷料滲血情況、引流物性狀及量 4 4. 24. 24小時出入量，休克者記錄小時尿量小時出入量，休克者記錄小時尿量 5 5. . 測腹圍（三定）測腹圍（三定）Q.D.Q.D.，測體重，測體重Q.W.Q.W. 6. 6. 動態監測血常規、肝功、血氨等動態監測血常規、肝功、血氨等 （二）預防上消化道出血（二）預防上消化道出血 （三）減少腹水形成和積聚（三）減少腹水形成和積聚 （四）改善營養狀況、保護肝臟（四）改善營養狀況、保護肝臟 （五）急性出血期的護理（五）急性出血期的護理 （1 1）置管前準

11、備：）置管前準備：認真檢查，注意漏氣認真檢查，注意漏氣 充分解釋，爭取配合充分解釋，爭取配合（2 2）置管步驟及方法：）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊注氣先胃囊后食道囊（3 3）置管后護理：）置管后護理：著重并發癥預防著重并發癥預防 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜爛、壞死鼻及口唇粘膜糜爛、壞死 食管及胃底粘膜糜爛、壞死食管及胃底粘膜糜爛、壞死 呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息 肝性腦病肝性腦病靜脈血栓形成靜脈血栓形成 監測血小板監測血小板Q.DQ.D或或Q.O.DQ.O.D 血小板血小板60060010109 9/L/L應立即報告并抗凝治療應立即報告并抗凝治療 十、健康教育十、健康教育

12、休息和飲食對預防出血的重要性休息和飲食對預防出血的重要性 飲食管理及避免腹壓增高因素飲食管理及避免腹壓增高因素 加強自我保護避免外傷加強自我保護避免外傷 按醫囑服用保肝藥物按醫囑服用保肝藥物 定期復查肝功定期復查肝功 維持情緒穩定維持情緒穩定 教學目標：教學目標：了解：了解：肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、 病理、診斷要點、鑒別診斷。病理、診斷要點、鑒別診斷。熟悉：熟悉：肝癌的臨床表現、肝癌的臨床表現、AFP定性診斷、定性診斷、 治療原則。治療原則。掌握：掌握：肝癌病人的護理。肝癌病人的護理。 Couinaud Couinaud 一、原發性肝癌病人的護理一、原發性肝

13、癌病人的護理 （primary liver cancer） 高發區：東南沿海地區高發區：東南沿海地區 高發年齡段：高發年齡段：40-4940-49歲，男歲，男 女女 居男女死亡順位第三、四位居男女死亡順位第三、四位 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬變肝硬變 黃曲霉素黃曲霉素 亞硝胺類化學物資亞硝胺類化學物資 飲水污染等飲水污染等 其它：其它： 按大體形態分：按大體形態分：結節型結節型 巨塊型巨塊型 彌漫型彌漫型 按組織學類型分：按組織學類型分：肝細胞型肝細胞型 膽管細胞型膽管細胞型 混合型混合型 轉移途徑：轉移途徑：血行轉移：血行轉移：經門靜脈轉移經門靜脈轉移 淋巴轉移：淋巴轉移：肝門最多肝門最多

14、種植轉移種植轉移 直接蔓延直接蔓延 （三）（三） 臨床表現臨床表現 肝區疼痛肝區疼痛 肝腫大肝腫大 全身及消化道癥狀全身及消化道癥狀 其它癥狀其它癥狀 主要并發癥：主要并發癥： 肝性腦病肝性腦病 上消化道出血上消化道出血 癌腫破裂出血癌腫破裂出血 繼發性感染繼發性感染 （四）輔助檢查（四）輔助檢查定性：定性： 甲胎蛋白甲胎蛋白( (AFP）測定：測定：對肝細胞對肝細胞 型肝癌診斷有相對專一性。型肝癌診斷有相對專一性。 血清酶學檢查：血清酶學檢查：缺乏特異性缺乏特異性定位：定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動脈選擇性腹腔動脈 或肝動脈造影、放射性核素肝掃描、或肝動脈造影、放射性核素肝掃描、

15、 肝穿刺針吸細胞學檢查、腹腔鏡探查肝穿刺針吸細胞學檢查、腹腔鏡探查 （五（五）診斷要點診斷要點 不明原因肝區疼痛不明原因肝區疼痛 進行性肝腫大或上腹部腫塊進行性肝腫大或上腹部腫塊 伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦 等全身和消化道癥狀等全身和消化道癥狀 中年以上的肝病患者中年以上的肝病患者 結合輔助檢查結果可明確診斷結合輔助檢查結果可明確診斷 （六（六）鑒別診斷鑒別診斷 肝臟良性腫瘤：肝臟良性腫瘤：肝海綿狀血管瘤、肝海綿狀血管瘤、 肝肝 腺瘤等。腺瘤等。AFP() 肝包蟲病：肝包蟲病：好發于牧區，有牛羊犬等好發于牧區，有牛羊犬等 接觸史，接觸史，B超示肝內液性暗區，超示肝

16、內液性暗區，Casoni 試驗和補體結合試驗試驗和補體結合試驗()，AFP() 其它：其它：繼發性肝癌、肝硬變、肝膿腫繼發性肝癌、肝硬變、肝膿腫 早期診斷、早期治療，以手術治療為主，早期診斷、早期治療，以手術治療為主，輔以其它綜合治療。輔以其它綜合治療。 1.1.手術治療手術治療 早期手術切除是最有效的治療方法早期手術切除是最有效的治療方法 據全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、據全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、 范圍和部位及肝功代償能力等確定術式范圍和部位及肝功代償能力等確定術式（3 3） 肝移植：肝移植：2.2.化療化療 3.3.其它其它： 二、繼發性肝癌二、繼發性肝癌 自學自學三、護理三、護

17、理（一）護理評估（一）護理評估 1.1.術前評估術前評估 (1) (1) 健康史：健康史：(2) (2) 身體狀況身體狀況: : ( (3)3) 心理及社會支持狀況心理及社會支持狀況: : 2. 2. 術后評估術后評估(1) (1) 康復狀況：康復狀況：(2) (2) 肝功能狀況：肝功能狀況： ( (3)3) 心理及認知狀況：心理及認知狀況：( (4)4) 預后判斷：預后判斷：( (二二) ) 護理診斷護理診斷/ /問題問題l 營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量l 舒適的改變：舒適的改變：疼痛、放化療后不適疼痛、放化療后不適l 焦慮焦慮/恐懼恐懼/預感性悲哀預感性悲哀l 潛在的并

18、發癥：潛在的并發癥：肝性腦病、上消化道肝性腦病、上消化道 出血、肝破裂、繼發感染、切口出血等出血、肝破裂、繼發感染、切口出血等 （三）護理措施（三）護理措施1.1.術前心理護理術前心理護理2.2.術后護理術后護理(1)(1) 密切觀察密切觀察V/SV/S、意識、尿量等，警惕意識、尿量等，警惕 出血和肝昏迷出血和肝昏迷(2)(2) 持續低流量吸氧持續低流量吸氧24-4824-48hr.hr.(3)(3) 臥位：第二日臥位：第二日V/SV/S穩定即可取半臥位，穩定即可取半臥位， 避免過早活動致肝斷面出血避免過早活動致肝斷面出血( (4 4）傷口及引流管護理：注意有無活躍性）傷口及引流管護理：注意有無活躍性 出血及膽漏征象出血及膽漏征象( (5) 5) 體液平衡護理：準確記錄體液平衡護理：準確記錄2424hr.hr.出入出入 量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、量、肝功不良伴腹水者限制水鹽攝入、 測腹圍及體重測腹圍及體重Q.D.Q.D.(6) (6)