1、檢驗科2014年質量持續改進實例存在問題：c反映蛋白結果不準確：臨床醫生反映c反映蛋白結果不準確，與病人臨床表現不符發現時間及發現人：2015年3月，免疫室質控員鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1免疫室C反映蛋白試劑為上海捷門生物技術有限公司提供，方法為乳膠凝集法，半定量檢測；2 .此方法為肉眼觀察凝集現象，人為誤差較大；3 .半定量結果無法準確反映病人病情變化，特別是長期監測病人。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1.向醫學工程科申請更換C反映蛋白試劑；2.選擇3-5個合格的試劑廠商提供試用裝（必須是定量檢測方法），進行試劑評價以后選

2、擇最優者替換原有試劑；落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改，最后選擇深圳市國賽生物技術有限公司的定量C反映蛋白試劑盒，散射比濁法，在特定蛋白分析儀上進行檢測，結果穩定，準確性好，再無類似投訴，經電話回訪之前投訴科室表示結果準確，定量方法能夠滿足臨床需要。改進成功！反饋人：時間:存在問題：1 .化驗單個別項目無參考值發現時間及發現人：2014年1月，免疫室質控員鞏婷發現原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. LIS系統于近日更新，完善不全。工程師將報告單設計好后本室質量監督員未將報告單打印出認真檢查整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會

3、討論）1.在LIS系統將“參考值”顯示于化驗單2 .將已審核錯誤報告單追回并更換3 .質控質量監督員3喔金4.科務會上強調新儀器調試完畢發報告前必須打印一張完整化驗單仔細核對相關要素是否齊全，全科人員加強責任心。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改，報告單已正規，錯誤報告單已全部更換改進成功！反饋人：時間:質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科2014質量持續改進實例存在問題：乙肝兩對半檢測中乙肝E抗原檢測結果不準確，與病人臨床表現不符發現時間及發現人：2014年8月。免疫室工作人員原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1免疫室乙肝兩對半試劑為山東濰坊

4、生物有限公司提供，方法為酶聯免疫法。2.此方法為人工加樣，可能存在誤差。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1.向醫學工程科申請更換乙肝兩對半試劑；2.與試劑供應商聯系，反應情況。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改，最后選擇英科新創科技有限公司的乙肝兩對半試劑盒，酶聯免疫法，結果穩定，準確性好。山東濰坊生物有限公司積極配合我們調查，最后發現次批次試劑存在問題。已將剩余試劑寄回該公司。改進成功！反饋人：時間:質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科2013年質量持續改進實例存在問題：免疫標本結果回報不夠及時：急診科及部分臨床科室反映免疫結果回報時間太長

5、，影響臨床手術。發現時間及發現人：2013年4月，免疫組長鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1 .與標本運送過程有關：標本由病人家屬從科室送至檢驗科，路程約需10分鐘，如遇不太熟悉的家屬可能所需時間更長；臨床標本由護保中心專人運送，接獲臨床護士電話以后，從護保中心辦公室出發至臨床科室取標本再送至檢驗科，所需時間較長。2 .目前免疫室工作量大，有些項目無法每天進行檢測。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 建議科室護士向每位送檢標本的病人家屬詳細講解運送路徑，縮短運送時間。2. 建議病區標本可由臨床科室自行送檢以縮短送檢時間。3. 建議臨

6、床醫生提前一天為手術病人開具化驗單，護士在上班前將標本送至檢驗科。4.檢驗科適當調整檢測時間。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改，經電話回訪之前投訴臨床科室均表示回報迅速，基本滿足臨床需求。改進成功！反饋人：時間：存在問題：臨床科室反映周末、節假日送檢的免疫標本結果未回報，影響病人手術安排。發現時間及發現人：2013年10月，免疫組長鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1.因檢驗科周末、節假日只有一人值班，免疫室標本周末、節假日收取后放置周一、工作日檢測，延誤了及時檢測。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1.

7、如有急診病人需要上手術，先采血永膠體金方法檢測，標本冰箱保存，工作日再用酶聯免疫法檢測。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改，經電話回訪之前投訴臨床科室均表示回報迅速，基本滿足臨床需求。改進成功！反饋人：時間:質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科2012年質量持續改進實例存在問題：臨床科及門診反應甲狀腺功能檢測項目太少：臨床、門診醫生反映甲狀腺功能檢測項目僅為3項，不能滿足診療需要。發現時間及發現人：2012年3月，檢驗科主任接獲臨床投訴。原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1.本科室檢測甲狀腺功能運用的是一臺時間分辨儀器，由于儀器的缺陷，檢測慢、

8、項目少，無法滿足臨床的需求。現今病人接診量逐年增多，病情更加復雜，需要更詳細的檢驗項目支持臨床診斷和治療。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1. 向醫學工程科申請跟換儀器。2. 選擇西門子生物有限公司的化學發光檢測儀器。落實情況及反饋人：（質量與安全管理小組檢查結果）通過以上措施的整改，跟換化學發光儀器后，檢測項目增加甲狀腺功能檢測由3項增加到7項，同時還增加了腫瘤五項檢測，糖尿病三項檢測。再無類似投訴，經電話回訪之前投訴科室表示結果已能滿足診療需要。改進成功！反饋人：時間:質量與安全管理小組組長簽字：檢驗科2012年質量持續改進實例存在問題：1.婦產科醫生反應尿HCG僉測不能滿足臨床診斷發現時間及發現人：2012年9月，檢驗科主任接獲臨床投訴原因分析：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1.尿HCG僉測運用的是膠體金檢測方法，標本量不大，沒有采取別的檢測方法。試劑只有一個廠家的試劑，沒有對比試劑。整改措施：（質量與安全管理小組及相關科室人員開會討論）1 .選擇2-3個合格的試劑廠商（包括進口廠商）提供試用裝，進行試劑評價以后選擇最優者替換原有試劑。2 .開展血清HCG勺檢測，與化學發光儀器工程師聯系，