1、附件9：福建省企業清潔生產審核驗收申請表企業名稱（加蓋公章）： 審核類別（請選擇打）：自愿 強制 申請級別（請選擇打）：通過 優秀 聯 系 人： 聯系電話： 申請時間： 年 月 日一、企業概況組織機構代碼法定代表人所屬行業注冊資本（萬元）企業地址郵編主營業務收入（萬元）企業主要產品及本年度產量二、審核評估情況開展審核方式委托 強制審核類別雙超 自審 雙有 咨詢機構名稱（審核方式為自審的，此項不填）名單公布時間 年 月 日通過評估時間 年 月 日評估成績優秀 通過 成績 ： 預計達到的清潔生產水平（參見評估意見）清潔生產標準一級 二級 三級 清潔生產評價指標體系清潔生產先進企業 清潔生產企業 三

2、、企業清潔生產審核經濟效益表指標名稱具 體 信 息一、企業清潔生產方案及資金投入情況序號項 目單位數額備注1清潔生產審核提出的清潔生產方案總數其中：無/低費方案數中/高費方案數個2已經實施的清潔生產方案總數其中：無/低費方案數中/高費方案數個3實施清潔生產方案資金總投入額其中：政府投資企業投資萬元二、實施清潔生產形成的能源與資源節約序號項目單位數額備注1節水萬噸2節電萬度3節煤萬噸4節油噸5節天然氣萬立方米6根據企業情況補充三、實施清潔生產形成的經濟效益序號項目單位數額備注1節能降耗的經濟效益萬元2削減污染物排放的經濟效益萬元四、企業清潔生產審核環境效益表指標名稱具 體 信 息一、審核前后企業

3、主要污染物產生指標（末端治理前）對 比序號項目單位審核前審核后變化量備注1廢水排放量萬噸2COD噸3氨氮噸4總磷噸5廢氣排放量萬標立方米6二氧化硫噸7氮氧化物噸8粉塵噸9煙塵噸10一般固廢噸11危險廢物噸12第一類污染物噸13根據企業情況補充二、審核前后企業主要污染物排放指標對 比序號項目單位審核前審核后變化量備注1廢水排放量萬噸2COD噸3氨氮噸4總磷噸5廢氣排放量萬標立方米6二氧化硫噸7氮氧化物噸8粉塵噸9煙塵噸10一般固廢噸11危險廢物噸12第一類污染物噸13根據企業情況補充三、審核前后企業各項單位產品指標對比序號單位產品指標單位審核前審核后變化量備注1單位產品耗水量萬噸/單位產品2單位

4、產品綜合能耗噸標煤/單位產品3單位產品主要污染物產生量廢水量萬噸/單位產品COD噸/單位產品氨氮噸/單位產品總磷噸/單位產品廢氣量萬標立方米/單位產品二氧化硫噸/單位產品氮氧化物噸/單位產品粉塵噸/單位產品煙塵噸/單位產品一般固廢噸/單位產品危險廢物噸/單位產品第一類污染物噸/單位產品（補充）4單位產品主要污染物排放量廢水量萬噸/單位產品COD噸/單位產品氨氮噸/單位產品總磷噸/單位產品廢氣量萬標立方米/單位產品二氧化硫噸/單位產品氮氧化物噸/單位產品粉塵噸/單位產品煙塵噸/單位產品一般固廢噸/單位產品危險廢物噸/單位產品第一類污染物噸/單位產品（補充）五、申請單位聲明我聲明，據我所知，本申請

5、表及有關附帶資料是完整的、真實的和正確的。本單位保證遵守中華人民共和國清潔生產促進法等法律法規、清潔生產審核管理的各項規定、相關國家和地方標準，逐項落實清潔生產評估意見的要求，如實匯報清潔生產審核材料及實施效益，接受有關部門監督檢查。 申請單位法定代表人簽名：（單位公章） 日期 年 月 日六、市級行政主管部門驗收結論經貿主管部門單位： （ 公章） 日期： 年 月 日環保主管部門單位： （ 公章） 日期： 年 月 日填 表 說 明1.申請單位填寫申請表前應認真學習相關法律法規和標準。相關法律法規和標準可參見工業和信息化部（）、環境保護部（）、福建省經貿委（http:/ ）、福建省環保廳（http

6、:/ 2.自愿審核企業將本表一式四份報送市級經貿行政主管部門；列入強制性審核名單的企業將本表一式四份報送市級環保行政主管部門。3. 申請表第一至第五部分均由企業填寫。申請表及附帶的有關證明材料必須是完整的、真實的和正確的。申請單位對全部申請材料的真實性負責。申請表必須打印并提供原件，手寫、涂改、復制件均無效。4.申請級別：評估分數為優秀的，申請驗收類別可為“優秀”，其他申請類別請填寫“通過”。5.企業投資額包括企業向銀行貸款額；節能降耗的經濟效益以上年12月底的當地市場價計算；削減污染物排放的經濟效益是指因開展清潔生產審核、實施清潔生產方案而減少的排污費、末端治理設施、材料及其運行費等。6.凡屬重金屬重點防控行業和有主要污染物減排任務的企業，