1、管槽土方開挖單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方開挖300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位（I-1-20）施工日期2015年10月18日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管槽開挖面管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜物應清除，邊坡不陡于設計邊坡，超挖或擾動已按設計和規范要求處理管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜物應清除，邊坡不陡于1075，超挖或擾動已按設計和規范要求處理100%2滲水處理滲水妥善引排無滲水100%一般項目1

2、槽底高程允許偏差±20mm14、14、18、23、12、17、11、22、-13、11(單位：mm)880%2槽底深度設計2200mm允許偏差±20mm-10、21、22、16、17、16、14、15、16、11(單位：mm)8 80%3槽底寬度設計1000mm允許偏差±50mm27、24、28、29、40 、36、18、32、26、33(單位：mm)10100%4槽中心線允許偏差±20mm22、20、-15、17、15 、-11、10、17、16、19(單位：mm)9 90%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且

3、不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日管槽土方開挖單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方開挖300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+0006+300（I-1-21）施工日期2015年10月19日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管槽開挖面管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜

4、物應清除，邊坡不陡于設計邊坡，超挖或擾動已按設計和規范要求處理管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜物應清除，邊坡不陡于1075，超挖或擾動已按設計和規范要求處理100%2滲水處理滲水妥善引排無滲水100%一般項目1槽底高程允許偏差±20mm11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(單位：mm)10100%2槽底深度設計2200mm允許偏差±20mm-15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(單位：mm)880%3槽底寬度設計1000mm允許偏差±50mm17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(單位：mm)10

5、100%4槽中心線允許偏差±20mm15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(單位：mm)8 80%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日管槽土方開挖單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方開挖300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉

6、科技有限公司單元工程名稱、部位6+3006+600（I-1-22）施工日期2015年10月20日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管槽開挖面管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜物應清除，邊坡不陡于設計邊坡，超挖或擾動已按設計和規范要求處理管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜物應清除，邊坡不陡于1075，超挖或擾動已按設計和規范要求處理100%2滲水處理滲水妥善引排無滲水100%一般項目1槽底高程允許偏差±20mm11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(單位：mm)10100%2槽底深度設計2200mm允許偏差±20mm-1

7、5、21、17、16、17、11、15、15、23、15(單位：mm)880%3槽底寬度設計1000mm允許偏差±50mm17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(單位：mm)10 100%4槽中心線允許偏差±20mm15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(單位：mm)8 80%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為：

8、 年 月 日管槽土方開挖單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方開挖300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+6006+900（I-1-23）施工日期2015年10月21日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管槽開挖面管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜物應清除，邊坡不陡于設計邊坡，超挖或擾動已按設計和規范要求處理管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜物應清除，邊坡不陡于1075，超挖或擾動已按設計和規范要求處理100%2滲水處理滲水

9、妥善引排無滲水100%一般項目1槽底高程允許偏差±20mm11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(單位：mm)10100%2槽底深度設計2200mm允許偏差±20mm-15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(單位：mm)880%3槽底寬度設計1000mm允許偏差±50mm17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(單位：mm)10 100%4槽中心線允許偏差±20mm15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(單位：mm)8 80%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格

10、，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日管槽土方開挖單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方開挖300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+9007+200（I-1-24）施工日期2015年10月24日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管槽

11、開挖面管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜物應清除，邊坡不陡于設計邊坡，超挖或擾動已按設計和規范要求處理管槽順直、槽底平整，槽底石塊雜物應清除，邊坡不陡于1075，超挖或擾動已按設計和規范要求處理100%2滲水處理滲水妥善引排無滲水100%一般項目1槽底高程允許偏差±20mm11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(單位：mm)m)10100%2槽底深度設計2200mm允許偏差±20mm-15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(單位：mm)880%3槽底寬度設計1000mm允許偏差±50mm17、27、25、39、21 、30、2

12、3、12、21、25(單位：mm)10 100%4槽中心線允許偏差±20mm15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(單位：mm)8 80%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日管道安裝單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道安裝300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（

13、-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位5+7006+000（I-1-44）施工日期2015年11月 5日至 2015年12月13日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管道軸線允許偏差±300mm-300、-299、300、287、296、298、-286、299、278、-300（單位：mm）10100%2管道出口位置允許偏差±100mm100、-98、-99、97、-88、87、87、79、80、-100（單位：mm）10100%3管道中心線高程允許偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、

14、28、23、-20、30、27（單位：mm）10100%4與設備連接的預埋管出口位置 允許偏差±10mm-9、-10、-3、-2、1、3、7、5、9、7（單位：mm）10100%5水壓試驗管灌工程，塑料管道試水壓力應為設計工作壓力，保壓時間不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏管灌工程，塑料管道試水壓力為設計工作壓力，保壓時間不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏/100%一般項目1管材、管件規格、性能符合設計要求規格、性能符合設計要求/100%2焊接卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊不應有切口或缺口

15、狀缺陷，不得有明顯的海綿狀浮渣及氣泡卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊無切口或缺口狀缺陷，沒有明顯的海綿狀浮渣及氣泡/100%3管材壁厚允許偏差1.9mm允許偏差1.9mm/100%4對接焊口錯邊量允許偏差10%（壁厚）允許偏差10%（壁厚）/100%5翻邊高度允許偏差2mm允許偏差2mm/100%6翻邊對稱性翻遍最深處不低于管材表面翻遍最深處不低于管材表面/100%7閘閥開啟靈活開啟靈活/100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目

16、逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日管道安裝單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道安裝300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+0006+300（I-1-45）施工日期2015年11月 5日至 2015年12月13日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管道軸線允許偏差±300mm-275、-299、300、284、296、298、-286、299、278、-300（單位：

17、mm）10100%2管道出口位置允許偏差±100mm95、-98、-99、97、-88、87、100、79、80、-100（單位：mm）10100%3管道中心線高程允許偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、25（單位：mm）10100%4與設備連接的預埋管出口位置 允許偏差±10mm-9、-8、-3、-2、1、3、7、5、9、10（單位：mm）10100%5水壓試驗管灌工程，塑料管道試水壓力應為設計工作壓力，保壓時間不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏管灌工程，塑料管道試水壓力為設計工作

18、壓力，保壓時間不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏/100%一般項目1管材、管件規格、性能符合設計要求規格、性能符合設計要求/100%2焊接卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊不應有切口或缺口狀缺陷，不得有明顯的海綿狀浮渣及氣泡卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊無切口或缺口狀缺陷，沒有明顯的海綿狀浮渣及氣泡/100%3管材壁厚允許偏差1.9mm允許偏差1.9mm/100%4對接焊口錯邊量允許偏差10%（壁厚）允許偏差10%（壁厚）/100%5翻邊高度允許偏差2mm允許偏差2mm/100%6翻邊對稱性翻遍最深處不低于管材表面翻遍最深處不低于管

19、材表面/100%7閘閥開啟靈活開啟靈活/100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日管道安裝單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道安裝300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+3006+600（I-1-46）施工日期2015年11月

20、5日至 2015年12月13日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管道軸線允許偏差±300mm-276、-299、300、287、296、297、-286、299、278、-302（單位：mm）10100%2管道出口位置允許偏差±100mm100、-98、-99、97、-88、87、89、79、80、-100（單位：mm）10100%3管道中心線高程允許偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、28（單位：mm）10100%4與設備連接的預埋管出口位置 允許偏差±10mm-9、-6

21、、-3、-2、2、6、7、5、9、8（單位：mm）10100%5水壓試驗管灌工程，塑料管道試水壓力應為設計工作壓力，保壓時間不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏管灌工程，塑料管道試水壓力為設計工作壓力，保壓時間不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏/100%一般項目1管材、管件規格、性能符合設計要求規格、性能符合設計要求/100%2焊接卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊不應有切口或缺口狀缺陷，不得有明顯的海綿狀浮渣及氣泡卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊無切口或缺口狀缺陷，沒有明顯的海綿狀浮渣及氣泡/

22、100%3管材壁厚允許偏差1.9mm允許偏差1.9mm/100%4對接焊口錯邊量允許偏差10%（壁厚）允許偏差10%（壁厚）/100%5翻邊高度允許偏差2mm允許偏差2mm/100%6翻邊對稱性翻遍最深處不低于管材表面翻遍最深處不低于管材表面/100%7閘閥開啟靈活開啟靈活/100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日管道安裝單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀

23、喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道安裝300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+6006+900（I-1-47）施工日期2015年11月 5日至 2015年12月13日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管道軸線允許偏差±300mm-295、-299、300、274、296、298、-286、299、278、-300（單位：mm）10100%2管道出口位置允許偏差±100mm89、-98、-99、97、-88、87、100、79、80、-

24、100（單位：mm）10100%3管道中心線高程允許偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、27（單位：mm）10100%4與設備連接的預埋管出口位置 允許偏差±10mm-6、-10、-3、-6、1、3、7、5、9、7（單位：mm）10100%5水壓試驗管灌工程，塑料管道試水壓力應為設計工作壓力，保壓時間不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏管灌工程，塑料管道試水壓力為設計工作壓力，保壓時間不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏/100%一般項目1管材、管件規格、

25、性能符合設計要求規格、性能符合設計要求/100%2焊接卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊不應有切口或缺口狀缺陷，不得有明顯的海綿狀浮渣及氣泡卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊無切口或缺口狀缺陷，沒有明顯的海綿狀浮渣及氣泡/100%3管材壁厚允許偏差1.9mm允許偏差1.9mm/100%4對接焊口錯邊量允許偏差10%（壁厚）允許偏差10%（壁厚）/100%5翻邊高度允許偏差2mm允許偏差2mm/100%6翻邊對稱性翻遍最深處不低于管材表面翻遍最深處不低于管材表面/100%7閘閥開啟靈活開啟靈活/100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且

26、不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日管道安裝單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道安裝300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+9007+200（I-1-48）施工日期2015年11月 5日至 2015年12月13日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率（%）主控項目1管道軸線允許偏差&#

27、177;300mm-300、-299、300、278、296、298、-286、299、278、-300（單位：mm）10100%2管道出口位置允許偏差±100mm90、-98、-99、97、-88、87、100、79、80、-92（單位：mm）10100%3管道中心線高程允許偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、27（單位：mm）10100%4與設備連接的預埋管出口位置 允許偏差±10mm-9、-10、-5、-2、4、3、6、5、9、10（單位：mm）10100%5水壓試驗管灌工程，塑料管道試水壓力應為設計工作壓力，保壓時間

28、不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏管灌工程，塑料管道試水壓力為設計工作壓力，保壓時間不應小于1h，環境氣溫不應低于5，設備儀表工作正常，連接管路密封良好、無滲漏/100%一般項目1管材、管件規格、性能符合設計要求規格、性能符合設計要求/100%2焊接卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊不應有切口或缺口狀缺陷，不得有明顯的海綿狀浮渣及氣泡卷邊應沿整個外圓周平滑對稱，尺寸均勻，翻邊無切口或缺口狀缺陷，沒有明顯的海綿狀浮渣及氣泡/100%3管材壁厚允許偏差1.9mm允許偏差1.9mm/100%4對接焊口錯邊量允許偏差10%（壁厚）允許偏差10%（壁厚）

29、/100%5翻邊高度允許偏差2mm允許偏差2mm/100%6翻邊對稱性翻遍最深處不低于管材表面翻遍最深處不低于管材表面/100%7閘閥開啟靈活開啟靈活/100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日 管道土方回填單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方回填300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-

30、1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位5+7006+000（I-1-58）施工日期年 月 日至年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率主控項目1填筑土料符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50mm的土塊符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50mm的土塊100%2管槽回填按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內必須人工回填，壓實指標符合設計要求按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內人工回填，壓實指標符合設計要求100%一般項目1預留沉陷超高符合設計要求符合設計要求100%2回填作

31、業要求符合設計要求從溝兩側對稱慢慢填入槽內100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日 管道土方回填單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方回填300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+0006+300（I-1-59）施工日期年 月

32、 日至年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率主控項目1填筑土料符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50mm的土塊符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50mm的土塊100%2管槽回填按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內必須人工回填，壓實指標符合設計要求按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內人工回填，壓實指標符合設計要求100%一般項目1預留沉陷超高符合設計要求符合設計要求100%2回填作業要求符合設計要求從溝兩側對稱慢慢填入槽內100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗

33、點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日 管道土方回填單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方回填300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+3006+600（I-1-70）施工日期年 月 日至年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率主控項目1填筑土料符合設計要求，不

34、含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50mm的土塊符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50mm的土塊100%2管槽回填按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內必須人工回填，壓實指標符合設計要求按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內人工回填，壓實指標符合設計要求100%一般項目1預留沉陷超高符合設計要求符合設計要求100%2回填作業要求符合設計要求從溝兩側對稱慢慢填入槽內100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點1

35、00%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日 管道土方回填單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方回填300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+6006+900（I-1-71）施工日期年 月 日至年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率主控項目1填筑土料符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50mm的土塊符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于

36、50mm的土塊100%2管槽回填按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內必須人工回填，壓實指標符合設計要求按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內人工回填，壓實指標符合設計要求100%一般項目1預留沉陷超高符合設計要求符合設計要求100%2回填作業要求符合設計要求從溝兩側對稱慢慢填入槽內100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日 管道土方回

37、填單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量管道土方回填300m分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+9007+200（I-1-72）施工日期年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查(測)記錄或備查資料名稱合格數合格率主控項目1填筑土料符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50mm的土塊符合設計要求，不含雜物及直徑大于25mm的石塊和直徑大于50mm的土塊100%2管槽回填按壓實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內必須人工回填，壓實指標符合設計要求按壓

38、實工具確定分層鋪填，管道基面至管頂以上15cm內人工回填，壓實指標符合設計要求100%一般項目1預留沉陷超高符合設計要求符合設計要求100%2回填作業要求符合設計要求從溝兩側對稱慢慢填入槽內100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。單元質量等級評定為： 年 月 日普通混凝土單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程單元工程量一座分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3

39、km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+0006+500（I-1-102）施工日期年 月 日項次工序編號工序質量驗收評定等級1模板制作及安裝工序合格2混凝土澆筑工序優良3混凝土外觀質量檢查工序合格施工單位自評意見各工序施工質量全部合格，其中優良工序占 %，且主要工序達到 等級。單元工程質量等級評定為：（簽字，加蓋公章） 年 月 日 監理單位復核意見經抽查并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，各工序施工質量全部合格，其中優良工序占 %，且主要工序達到 等級。單元工程質量等級評定為：（簽字，加蓋公章） 年 月 日 注1：對重要隱蔽單元工程和關鍵部位單元工程的施工質

40、量驗收評定應有設計、建設等單位的代表簽字，具體 要求應滿足SL 176的規定。 注2：本表所填“單元工程量”不作為施工單位工程量結算計量的依據。 模板制作及安裝工序施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程工序編號1分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+0006+500（I-1-103）施工日期年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1穩定性、剛度和強度滿足混凝土施工荷載要求，并符合模板設計要求滿足混凝土施工荷載要求，并符合模板設計要求/100%2結構物邊線與設計邊線

41、外露表面內模板允許偏差-10 mm0，外模板允許偏差0+10 mm-1、-2、-5、-7、0、2、5、3、6、-10(單位：mm)10100%隱蔽內面允許偏差15 mm1、3、6、4、2、7、9、11、13、15(單位：mm)10100%一般項目1模板平整度、相鄰兩板面錯臺外露表面鋼模：允許偏差2 mm；木模：允許偏差3 mm0、3、1、0、1、3、1、1、3、2(單位：mm)770%隱蔽內面允許偏差5mm1、0、4、2、5、7、3、2、6、4(單位：mm)880%2局部平整度外露表面鋼模：允許偏差3 mm；木模：允許偏差5 mm0、1、3、0、1、2、4、0、4、2(單位：mm)880%隱蔽

42、內面允許偏差10 mm1、3、2、4、6、8、4、6、10、11(單位：mm)990%3板面縫隙外露表面鋼模：允許偏差1 mm；木模：允許偏差2 mm0、1、3、2、1(單位：mm)480%隱蔽內面允許偏差2 mm0、2、1、3、0(單位：mm)480%4結構物水平斷面內部尺寸允許偏差±20 mm-21、-13、-10、3、-6、8、5、7、8、22(單位：mm)880%5脫模劑涂刷產品質量符合標準要求，涂刷均勻，無明顯色差產品質量符合標準要求，涂刷均勻，無明顯色差/100%6模板外觀表面光潔、無污物表面光潔、無污物/100%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢

43、驗點的合格率70%，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章） 年 月 日 監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為：（簽字，加蓋公章） 年 月 日 混凝土澆筑工序施工質量驗收評定表單位工程名稱喀喇沁旗蟠龍山灌區抗旱應急水源工程工序編號2分部工程名稱PE（灌溉干管線路一6.3km）管道工程（-1）施工單位內蒙古龍澤節水灌溉科技有限公司單元工程名稱、部位6+0006+500（I-1-104）施工日期 年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1入倉混凝土料無不合格料入倉。如有少量不合格料入倉，應及時處理至達到要求無不合格料入倉，達到要求/100%2平倉分層厚度不大于振搗棒有效長度的90 %，鋪設均勻，分層清楚，無骨料集中現象鋪設均勻，分層清楚，無骨料集中現象/100%3混凝土振搗振搗器垂直插入下層5 cm，有次序，間距、留振時間合理，無漏振、無超振振搗器垂直插有次序，間距、留振時間合理，無漏振、無超振/100%4鋪筑間歇