1、高空作業風險評估調查表 (注：分別為每個高空作業場所及任務填寫該調查表。若該場所基于行走/工作表面檢查，現有控制手段足以有效實現墜落防護/保護的，可作為例外，在清單中列出，并標注”例外”)公司/部門: 維修調查日期: 編號: OCVYH-WH-006高空作業管理員: 審核人:調查負責人1. 高空作業的場所、任務及描述：場所或任務的清單編號: 006場所描述: 成品包裝區任務描述: 托板包裝臺上方維修保養垂直墜落高度（米）:3m.描述出入提升的作業區域的方式，包括轉運點:：垂直爬梯是否存在與轉移相關的其它高空作業危險？ 是 否如是，請將其列在完整的高處作業風險評估中 2. 高空作業危險: (檢查

2、下列每項危險因素) 地面開口 (軌道)車輛裝卸站 溝渠/坑洼 墻面開口 暖通設備/冷卻器 樓梯井 貨車裝卸區域 機械/設備的頂部 橋式起重機/吊機 提升的工作平臺 腳手架（所有類型） 坑井 提升的行走面/狹小過道 固定式金屬扶梯（地面以上） 轉運點 屋頂邊緣作業 移動扶梯上的作業 斜坡 或 橋架（圈選） 天窗 提升的裝運塢 樓層夾層 儲存容器 動力空中工作平臺 受限空間 儲料倉 動力剪式升降臺 高的儲貨貨架 (水)塔 叉車的提升作業籃 傳送帶 (地面或屋頂上的)活門 翻斗貨車 庫存饋送機 吊機井/臺架區域 旋轉樓梯 固定式金屬扶梯（地面以下） 電線桿/ 燈桿 (進料)斜槽 臨時地面開口 維護任

3、務: 施工任務: 非常規作業（指明： ） 其他提升的表面或暴露: 3. 環境條件： (檢查適用的環境條件) 室內 室外任務開展的時間： 上午下午任務持續時間： 是否提供照明？是 否照明是否充足？ 是 否 結冰或潮濕表面 嚴寒或酷熱 腐蝕 振動 不平的表面 尖銳的邊緣/物體 風(大于5級)受限/限制的工作區域 靠近輸電線路燈危險區域 高噪音絆倒隱患 產生熱的操作 清潔管理問題 偏遠的位置 污染物的問題 熱的工作面/物體 火花 或 明火 其他：4. 其他作業考慮因素: 工人在上下扶梯或進行高空作業時是否將要操作 或 抓握工具或其它物體？是 否是否已有規程要求防止在高空作業時防止物件掉落，從而保護下

4、面的作業人員？（如密目安全網、標志、監護人員、障礙、其他警示、工作安排等） 是 否是否在高空作業下方直接存在危險的操作、工藝段、設備及材料，而可能在人員墜落時觸碰到人員？ 是 否若選擇是，請指出: 5. 現有管控手段: (檢查目前所有適當的管控手段)預防捕獲警告標準欄桿 個人墜落防護系統警告標識 安全門 懸掛系統 旗(燈)警告線 安全鏈 限位系統 安全監護人 額定的波紋鋼板 / 蓋板 可收縮裝置培訓 (機械)防護 緊急下降裝置 書面方案或規程 樓梯扶手 指定的額定的錨固點 進入許可 天窗的硬防護 經工程設計的水平生命線 兩人同行制度 扶梯近地把手 垂直生命線: 受控訪問區域 扶梯護籠 扶梯安全

5、裝置 鎖定的門其他: 垂直樓梯 安全網 指定的區域 其他: 其他: 其他: 6. 基于當前條件的風險等級評估： (使用括號內的評分) 可能性（控制有效性）接觸的頻率嚴重性（傷害程度） 高 無控制 (15) 經常 每日 (13) 致命傷害(50) 中高 無保證 ( 9) 時常 每周或每月(10) 傷殘損傷（永久或部分） (40) 中等 保證不足 ( 4) 偶爾 每月至每年 (7) 完全恢復但無法工作或限制工作(25)低 間斷保證 (1) 極少 少于每年一次 (4) 急救或簡單醫療即可恢復正常工作(10) 極低 可接受保證 (0.5)風險評分=（可能性評分+風險頻率評分） 嚴重性評分 風險評分=(

6、 1+10) x 25 = 275危險工作的團隊或職業劃分：生產或工藝操作人員 承包商 維修人員 監理 其他: 通常涉及上述危險工作的員工人數： 無 6-10 1-5 多于10人工作歷史因素: 此危險工作是否有過往工傷報告或未遂事件報告的記錄？ 是 否 此危險工作是否有過往法律行為記錄（如意見或工人投訴等）？ 是 否 此危險工作是否有過往工傷損失記錄？ 是 否 7. 減輕危險的推薦控制措施: (根據墜落防護控制級別列明所有的措施，包括完成日期)1 消除日期2 預防日期3 捕獲日期4 警告日期1.1. 垂直爬梯1.10.1.安全帶1.10.1. 對高空作業培訓1.10.2.2. 2.固定的錨點1

7、.10.2. 作業區域：標識，隔離，1.10.3.3. 3.3.4.4. 4.4.5.5. 5.5. 無需采取措施 無需采取措施 無需采取措施 無需采取措施其他意見或建議: 8. 插入提升的作業區域的圖片或圖表可能性嚴重性發生頻率得分嚴重性接觸頻率可能性555125災難性的風險 (5分) 非常高 (5分 )極高 (5分) 44464致命傷害經常 每日無控制33327重大風險 (4分)高(4分)高 (4分) 2228傷殘損傷（永久或部分）時常 每周或每月中高 無保證1111嚴重風險 (3分)一般 (3分)中等(3分)綠色 - 可以忽略的風險 - 控制部分供參考 完全恢復但無法工作或限制工作偶爾 每月至每年中等 保證不足小風險 (2分)偶爾 (2分)低 (2分)黃色