1、2016年X醫院創建“平安醫院”工作計劃根據揚州市衛計委轉發關于做好2016年全省衛生計生系統安全保衛工作的通知（蘇衛辦發20162號）、關于開展2016年全市“安全生產月”活動的通知（揚安辦201618號），及關于印發<2016年 揚州市平安醫院創建工作要點>的通知（揚平醫協組20163號），為了規范開展我院創建“平安醫院”工作，進一步貫徹全省政法工作會議和全省衛生計生工作會議精神，以構建和諧醫患關系為中心，充分發揮我院職能作用，制定了創建“平安醫院”的相關工作計劃，具體如下：一、總體思路貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神，緊緊圍繞建設平安醫院的總要求，創新管理理

2、念，推進精細化治理，構建醫療安全防范體系，有效維護正常的醫療服務秩序，為廣大患者和醫務人員營造良好的醫療環境。二、工作要求（一）成立創建平安醫院組織機構。堅持把深入推進“平安醫院”創建工作作為衛生計生工作的重要內容，擺上重要議事日程，強化整體部署、聯動推進。以院長為組長，副院長和各科室主任為副組長及成員的領導小組建立后，認真學習和貫徹上級的有關創建平安醫院文件，會議精神以“平安醫院”為目的，堅持主要領導親自抓、分管領導具體抓，確保人員落實、責任落實、工作落實。（二）明確職責分工，強化聯動推進。各科室是安全生產的責任主體，必須自覺、認真抓好大檢查工作落實，科室負責人是組織開展安全生產大檢查的第一

3、責任人，要切實負起第一位的責任，根據平安醫院考核細則，迅速組織開展本科室安全生產自查自糾工作，結合本單位具體情況逐項查對、核實，找出平安工作中的立足點和缺項、差距，研究如何及時落實，有計劃有步驟的解所存在的問題，確保安全工作落到實處。 （三）加強宣傳教育，營造良好氛圍。充分利用我院電子屏、院報、橫幅、標語、墻報、宣傳欄等內部宣傳手段，加大創建活動的宣傳發動，使廣大醫務人員熟悉創建內容、明確各自職責、掌握安全防范本領，營造全員參與平安醫院創建的濃厚氛圍。三、檢查時間和方式創建活動從6月1日開始到7月20日結束。突出以自查為主的原則，采取科室自查、保衛處檢查、社會監督相結合的方式進行。醫院將組織對

4、各科室創建工作開展情況進行督查。檢查分四個階段：第一階段：宣傳發動階段（6月1日至6月7日）。醫院成立領導機構，組建檢查整治隊伍，明確排查整治重點，研究制定工作方案，組織宣傳發動；第二階段：自查自糾階段（6月8日至6月18日）。責任科室要對每一個環節、每一個崗位、每一項安全措施落實情況等進行全面徹底的自查和整改（具體內容詳見附件）；第三階段：集中督查整治階段（6月19日至7月8日），醫院將結合創建“平安醫院”安全生產目標要求，對創建工作開展情況進行督導檢查；第四階段：創建活動總結階段（7月9日至7月20日），醫院于7月21日要將組織開展“平安醫院”創建工作的總結報送至揚州市平安醫院創建活動協調

5、小組，同時醫院將把此次安創建工作作為對各科室年度安全生產目標管理考核的重要內容進行考核。附件：X醫院“平安醫院”考核任務分解表 創建目標內容要求考核辦法責任部門總分扣分標準自評得分考核得分2、醫療機構周邊治安環境良好2-1 醫院周邊安全監管2-1-4 規范掛號窗口管理，打擊“號販子”及時有力。查閱資料、調查了解保衛處1有“號販子”不得分3、醫療機構內部安全制度落實3-1創建活動組織領導3-1-1創建工作組織健全，活動持續開展，有措施、有檢查、有培訓、有研討、有演練，檢查、考核制度完善。查閱資料、現場查看保衛處1未持續開展不得分3-2內部治安保衛組織健全，人防、技防、物防措施落實到位，內部治安良

6、好，刑事案件明顯減少3-2-1建立健全治保會、保安（護院隊）、義務消防隊等群防群治組織。二級以上醫院設立專職保衛機構，組織健全。保安力量按標準配備，滿足需要。查閱資料、現場查看保衛處2醫院因治安保衛工作不落實，受到公安機關警告等行政處罰的，扣1分；未建立或職責不明確不得分，組織不健全扣0.5分3-2-2二級以上醫院技防建設符合省廳規范要求，重點部位、重點科室設置一鍵式報警裝置。現場考查總務處1無相關設施不得分；設施不符合規定扣0.5分3-2-3財務部門、藥（庫）房、放射源等重點部位監控、防盜報警設備安裝率100%并與110聯網。特種設備、設施按期年檢，操控人員持證上崗。查閱資料、現場考查保衛處

7、2無相關設施不得分；設施不健全扣1分；未聯網扣1分3-2-4重要部門和重點科室、重點部位安全防護設施完善，安全管理制度落實。加強急診、兒童輸液室、手術候診區域等保安巡查。加強對電梯、壓力容器、配電設施、易燃易爆物品、毒、麻藥品、菌種和放射源的管理，定期自查自糾，嚴防流失，嚴防不良事件發生。查閱資料，現場考查保衛處2無相關安全管理制度不得分；未落實相關管理措施不得分；發生不良事件不得分；措施不得力扣1分；無自查記錄扣1分；發生危險品流失事件倒扣2分。附件X醫院“平安醫院”考核任務分解表3、醫療機構內部安全制度落實3-3落實單位消防安全制度3-3-1 消防設施完善，自動報警系統等相關設備完好，正常

8、運轉。現場考查總務處1無相關設施不得分；設施不健全、不正常運轉扣0.5分；4、警醫聯動機制健全，涉醫違法事件處置有力4-1有處置“醫鬧”事件的應對方案，及時處置醫鬧事件。4-1-1建立警醫聯動機制，有處置突發情況預案，并組織演練。查閱資料、現場了解保衛處1沒有方案、不組織演練各扣0.5分4-1-2 二級及以上醫院設立警務室，有實時錄像、錄音等設施。現場考查保衛處1未設立不得分；設施不完善扣0.5分5、醫患糾紛調處機制完善5-6建立科學的醫患糾紛處置組織體系和處置程序，妥善處理醫療爭議。建立健全醫患糾紛預防和情況研判機制,確保不發生因醫患糾紛引發重大突發事件和群體性事件。5-6-1 醫患糾紛處置

9、體系完善，建立醫患溝通辦公室，人員配備合理。查閱資料，現場考查醫務處1未成立溝通組織不得分5-6-2 制定有醫患糾紛處置流程并認真實施，有接待投訴和處理糾紛的專門場所，做到投訴必管、投訴必復，投訴處置及時、得當，記錄翔實。查閱資料，現場考查醫務處1沒有流程、場所扣0.5分；投訴處置不當扣0.5分5-6-3定期分析醫療事故或醫療損害典型案例，有預防、減少醫患糾紛的持續改進措施。對醫療安全定期排查、研判，對醫患糾紛能及早發現、及時報告、妥善化解、果斷處置。查閱資料及記錄醫務處1無措施或不落實扣1分；成效不顯著扣0.5分；未建立研判機制倒扣1分6、醫療責任保險完善6-2 鼓勵參加醫療意外保險、血站采

10、供血責任保險。6-2-1積極鼓勵和引導患者在醫院就診、治療前，購買醫療意外險，有效應對醫療風險。查閱資料1一項不落實扣0.5分6-3建立醫療風險分擔機制。6-3-1 醫院參加醫療責任保險或建立醫療風險金等醫療責任風險分擔機制。及時交納保費等相關費用。查閱醫院參加各種形式的醫療責任保險的協議、保單或建立醫療風險金等醫療責任風險分擔機制實施方案及相關記錄3未參加扣3分7、應對突發公共事件有力、重點人群管控到位7-3應對突發公共事件和突發公共衛生事件的對策與處置體系健全、落實7-3-2 建立應急管理制度，定期開展應急法律法規培訓；定期組織應急演練,并有總體評價、改進措施。查閱資料，現場隨訪保衛處1無

11、演練記錄不得分；無評價、改進措施扣0.5分8、醫療服務質量明顯提高8-1 開展改善醫療服務行動8-1-1有落實“改善醫療服務40條和感動患者服務細節60條具體措施”的計劃、措施和分工，醫務人員熟悉內容。查閱資料，現場相關人員護理部醫務處1無計劃、措施不得分8-2改進醫療服務，改善患者就醫感受8-2-1優化診室布局流程。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理分布各專業診室和醫技檢查室，分層分科分區掛號、收費、候診。優化門診“一站式”服務和導醫服務。現場察看總務處1做不到不得分8、醫療服務質量明顯提高8-2改進醫療服務，改善患者就醫感受8-2-2設置標識清晰醒目。門診大廳、各樓層就診區域等醒

12、目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導系統。各科室、部門、辦事機構等標牌及指示標識準確、規范、清晰、明了。現場察看總務處1做不到不得分8-2-3推進預約診療服務，三級醫院預約診療率達85%以上，分時段預約的比例進一步提高，二級公立醫院預約就診制度進一步落實。查閱資料、系統，現場調查門診部1不開展不得分，每少5%扣0.5分8-2-4合理調配醫療資源，科學安排各專業出診醫師數量，保證醫師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，做到預約診療患者、當天就診且無須特殊準備的患者及時檢查。查閱資料，現場調查醫務處1一項不落實扣0.5分8-2-5深化

13、優質護理。按江蘇省實施護士崗位管理的指導意見配備護理人員；二級公立醫院開展優質護理服務，平均優質護理服務病房覆蓋率不低于90%查閱資料，現場調查護理部1一項不落實扣0.5分8、醫療服務質量明顯提高8-3規范醫療行為，確保醫療安全8-3-1 堅持執行醫療不良事件預防制度和處理預案，定期舉辦全院性醫療安全教育或法律知識講座一年2次，衛技人員培訓率達到90。查閱資料和舉辦全院性醫療安全教育或法律知識講座的臺帳科教處1做不到不得分8-3-2 定期進行年度患者安全目標評估，通過行業評估達標。嚴格執行不良事件、醫療事故報告制度，健全完善報錯糾錯機制與體系。依據患者安全評估標準進行行業評估與考評結論醫務處1

14、不達標不得分8-3-3術前標記手術部位，執行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。查閱資料，現場調查手術室總務處1做不到不得分8-3-4大力推行臨床路徑，三級公立醫院50%的出院患者和二級公立醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理。查閱資料，現場調查醫務處1不達標不得分8-3-5落實“三合理”規范，強化合理檢查、合理使用高值醫用耗材，控制醫藥費用不合理增長。倡導減少或取消門診輸液，減少用藥不良反應，促進合理用藥。運用處方負面清單、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。綜合醫院住院患者抗菌藥物

15、使用率不超過60%，查閱資料，現場調查醫務處1不達標不得分8、醫療服務質量明顯提高8-3規范醫療行為，確保醫療安全8-3-6嚴格執行處方管理辦法，健全落實藥物不良反應監測制度。隨機核查處方、現場考核醫、藥人員醫務處1有一項不符合不得分8-3-7健全落實藥品和醫療器械采購、儲運、使用與管理制度。查閱資料、現場考核器械科1無制度或不落實不得分8-4實行信息公開，誠信醫療服務8-4-1 利用宣傳版面或網站介紹醫院科室、專家、診療特色等信息。適時發布有關醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等，公示收費項目價格，及時提供患者住院費用信息現場察看信息處1每缺少1項扣0.5分8-4-2 手術、麻醉、

16、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前100%獲得患者書面知情同意。查閱資料和醫療文件、現場調查手術室1發現1例不符合要求扣0.5分8-4-3 開展臨床研究、調查和試驗符合法規要求，對可能造成的意外、后果、采取的保障措施與費用等在開始前作出明確交待，獲得患者書面知情同意。查閱資料1有1項不合格扣0.5分9、行業作風明顯改善9-1強化醫德醫風，規范行業風氣9-1-1 依法進行醫療服務業務的宣傳，無雇用“醫托”行為。查閱報刊等資料，現場察看醫務處1發現違規宣傳廣告扣0.5分；有“醫托”行為扣0.5分9-1-2 完善醫德考評制度，電子檔案建設率達100%，并與醫師定期考核相結合；按醫院評價標準與細則（試行）對醫德醫風及法