1、護理文書中存在問題的原因分析及對策護理文書中存在問題的原因分析及對策-182-TODAYNURSEDecember,2021,No.12護理文書中存在問題的原因分析及對策總結(jié)了對100份在架病歷的抽查和50份出院病歷的檢查，對查出問題的原因進行分析，包括完整性和實用性缺陷、客觀性和真及時性和準確性缺陷等。認為加強法律法規(guī)學(xué)習(xí)，建立良好的護患、醫(yī)護關(guān)系及建立簽字制度等措施可以有效地提高護理實性缺陷、文書的書寫質(zhì)量，基本達到書寫規(guī)范要求，從而減少了因書寫中出現(xiàn)的失誤而導(dǎo)致的護理糾紛。護理文書；問題；對策關(guān)鍵詞：中圖分類號：R197.323文獻標識碼：B文章編號：1006-6411（2021）12-

2、0182-03本院針對150份病歷中存在的缺陷進行了分析總結(jié)并提出對策積極整改，取得滿意效果，減少了護患糾紛的發(fā)生。現(xiàn)報告如下。1資料本院是以骨傷科為主的醫(yī)院，2021年以來在三級質(zhì)控及日常其中檢查中隨機抽取的100份在架病歷及50份出院病歷共150份，大內(nèi)科50份，脊柱關(guān)節(jié)外科50份，骨創(chuàng)傷一科25份，骨創(chuàng)傷二科25份。2護理文書中存在問題的原因分析2.1完整性和實用性缺陷由于護理文件書寫缺乏完整性，不能反映病情動態(tài)變化和治療護理的連續(xù)性，從而使其存在糾紛隱患。（1）體溫單描記不完血壓缺項，大小便記錄不全，記出入量的患者，整，主要表現(xiàn)體重、無出入量總結(jié)，生命體征描繪不齊。（2）護理記錄不完整

3、，醫(yī)囑單漏填寫，護士對護理記錄書寫的重要性認識不足，在臨床護理工隨著人們法律意識的增強和對醫(yī)療服務(wù)期望值的提高，新的醫(yī)療事故處理條例及其配套文件的相繼實施，近年來，由于住院病歷質(zhì)量的缺陷而引發(fā)的醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，而護理文書是教學(xué)、科研及處理醫(yī)療糾住院病歷的重要組成部分，在臨床護理、因此對護理文件的書寫也有紛中的重要性和特殊性不言而喻1，了更高的要求。其基本要求是：客觀、真實、準確、及時、完整2。包括：體溫單、醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。遵照2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局頒布的醫(yī)療機構(gòu)病歷管理第十條規(guī)定3，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷資料。長期以來在規(guī)定臨床護理工作中確實存在護

4、理文件書寫不規(guī)范、不準確的現(xiàn)象。工作單位：330008南昌收稿日期：2021-08-19江西省南昌市洪都中醫(yī)院ICU!的合法權(quán)益，提高護理人員對護理病案書寫重要性的認識，樹立質(zhì)量意識、責(zé)任意識和法律意識。4.3認真學(xué)習(xí)護理知識，將理論知識靈活地運用于實踐中各專科可根據(jù)專科疾病特點，確定病情觀察的重點內(nèi)容，制定專科護理病案書寫流程和指引，幫助護士更好地掌握護理病案書寫護理病案做到書寫的方法，提高書寫質(zhì)量和專科護理水平。完整、清晰、表達準確，避免反復(fù)涂改、刀刮，要正確修改書寫錯并在錯字上方誤，在修改時要保持原記錄，在錯字上劃2條橫線，做過的治療和護理一定不能漏記或錯記，避免發(fā)寫上正確的字。生病情變

5、化時沒有依據(jù)及護理記錄中的治療護理與患者的費用防清單不吻合而發(fā)生的糾紛。對醫(yī)囑有疑問應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，止發(fā)生醫(yī)囑與實際執(zhí)行不符。加強醫(yī)護之間、護護之間的信息溝通，從而保持護理文書各種記錄間的相符性。4.4加強護理病案書寫的規(guī)范化教育書寫應(yīng)做到客觀、真實、準確、及時、完整，護理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映病情觀察情況，實施護理措施和效果，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。提高護理人員對護理記錄的重視程度，使每個護理人員掌握書寫規(guī)范和要求，如遇有新的書寫要求，護理部及時通知全一旦發(fā)生醫(yī)療院各科室，做到隨時保持全院的統(tǒng)一性和規(guī)范性。糾紛時，護理人員才能處于主動地位。4.5提高護理隊伍的整體素質(zhì)鼓勵護理人員業(yè)余時間進行繼

6、續(xù)教育，定時對護理人員進行鄭紅華，石英，李平仙規(guī)范護理文件記錄的管理、避免護理糾2021，6（3）：2325.紛J中國病案，.醫(yī)療事故處理條例及配套文件匯編M北京：2衛(wèi)生部醫(yī)政司中國法制出版社，2002：54.3陳向陽，裘以冰建立病歷三級質(zhì)控制體系的實踐J現(xiàn)代醫(yī)院，2021，4（5）：103104.張悅護理記錄書寫應(yīng)突出專科特點J中國護理管理，4王慶珍，2021，5（3）：44455李春平護理記錄存在的問題及對策J海軍總醫(yī)院學(xué)報，2021，20（3）：182183理論及技能考核，提高護理人員的專業(yè)技術(shù)能力，注意培養(yǎng)護理人員處理問題、邏輯思維、文字書寫等方面的能力，從而提高護理文件的質(zhì)量。4.6

7、抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，把質(zhì)控重心放在護理病案形成過程中護士長對全科的護理病案質(zhì)量負總責(zé)，護理部組成護理病案質(zhì)控組對全院各科未歸檔護理文件進行不定期抽查，把缺陷消滅在病案的形成過程中。終末修改最大的缺點就是容易發(fā)生臆造、篡改或遺漏等現(xiàn)象。使護理病案質(zhì)控方式從“終末質(zhì)控”往“環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)變，是提高護理病案質(zhì)量管理的關(guān)鍵。質(zhì)控”（本文編輯：吉彬彬）當(dāng)代護士2021年12月下旬刊（專科版）183作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件記錄不全等現(xiàn)象。（3）護理記錄不實用、不具的記錄，出現(xiàn)錯記、體，即無實際內(nèi)容。如記錄骨折術(shù)后功能鍛煉，護士只記錄囑患者功能鍛煉，而具體怎么鍛煉，每日應(yīng)鍛煉多少次未記錄。2

8、.2客觀性和真實性缺陷，與其他護理文件記錄不一致護理由于護理人員素質(zhì)參差不齊，在對患者病情進行治療、過程，缺乏責(zé)任心，沒有認真檢查和評估患者，未認真落實護理措施，使其書寫的護理文件缺乏客觀真實性。一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握，護理記錄中常有與其他醫(yī)療文件（如體溫單）記錄不一致的情況，如護理記錄單中書寫患者脈搏80次/min,而在體溫單上只記錄70次/min,導(dǎo)致出現(xiàn)同一份病歷前后矛盾的現(xiàn)象。2.3及時性和準確性缺陷由于護理記錄不準確、不及時而存在糾紛隱患。部分護士的代寫、代法律意識不強，缺乏自我保護意識，記錄時不認真，涂改、簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或

9、發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。2.4護理人員編制不足，護士綜合素質(zhì)偏低護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，其理論水平已不能滿足臨床護理的服務(wù)需求。2.5科室對護理文件書寫的重視程度不夠，激勵機制和保證措施未完善未注意抓護理文件書寫各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。護理文件書寫質(zhì)量管理缺乏必要的激勵和保證措施，不能有效地調(diào)動護理人員的工作積極性，激發(fā)其工作責(zé)任感，養(yǎng)成自我管理的意識，致使同樣的書寫缺陷反復(fù)出現(xiàn)。2.6患者及家屬對護士的不信任一直以來，護士的從屬地位使護士只機械地執(zhí)行醫(yī)囑和護

10、理操作，患者不愿對護士講述，護士也缺乏主動性，致使護士在護理記錄中缺乏內(nèi)容。3對策3.1加強法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高護理人員法律意識，規(guī)范其醫(yī)療護（1）認真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例，通過學(xué)習(xí)使護理人員了解條例中的內(nèi)容，使其認識到護理記錄是重要的法律文書，因記“只要做錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔(dān)法律責(zé)任，堅決取消了就行，沒必要鉆研護理記錄如何書寫”的錯誤意識4。（2）有計劃傳染病防治法、醫(yī)療機地組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)，如構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范等，通過學(xué)習(xí)使廣大護理人員知法、懂法、守法，從而使其護理行為合法，同時培養(yǎng)護士嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，端正工作態(tài)度，提高護理質(zhì)量，保障患者的安全。3.2加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，制

11、定相應(yīng)的獎罰制度、調(diào)動護理人員的主觀）護能動性，提高護理隊伍整體素質(zhì)，逐步規(guī)范護理文件書寫：（1理部結(jié)合護理文件書寫規(guī)范嚴格制定護理文件的書寫標準及檢查評分標準，并制定獎罰制度，使護理人員自覺進行自我管理，自我監(jiān)控，充分調(diào)動其主觀能動性。將標準制定成冊發(fā)放到各理行為科室和護理人員手中，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規(guī)范要（2）對低年資護士科室應(yīng)加強求，提高護理記錄書寫的基本功5。專業(yè)知識培訓(xùn)，重視新分配護士、低年資護士、護生的臨床帶教工作。挑選科室的業(yè)務(wù)骨干、工作責(zé)任心強、護師以上資格為帶教老師，平時多結(jié)合本科的病例舉辦臨床小講課。年資高的護士指導(dǎo)（3）對各科護士長及負責(zé)護理檢查年資低的護士書寫

12、護理記錄。文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護士進行培訓(xùn)，要求她們按標準對自己科室各種護理記錄嚴格進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，減少護理記錄進一步規(guī)范了本院護理文件的書寫。帶著問題歸檔。3.3建立良好的護患、醫(yī)護關(guān)系護士掌握良好的溝通技巧，加強與患者、醫(yī)生的溝通。護士在書寫護理文件前一定要深入病房，盡量參加醫(yī)生查房，運用溝通醫(yī)護關(guān)系，全面、細致、準確觀察每個患者技巧，建立良好的護患、的病情變化，將收集到的資料及時整理組織成文，為護理文件書寫提供可靠的依據(jù)，對不規(guī)范的醫(yī)囑應(yīng)及時溝通，并且要求護理人員加強文學(xué)修養(yǎng)，提高文字的表達能力和組織能力，杜絕錯別字及不正規(guī)縮略語，必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，以確保醫(yī)護記錄的一致性。3.

13、4建立簽字制度對于特殊治療護理等，向患者詳細解釋，說明可能發(fā)生的問題和后果，征得同意并要求患者簽字。護士不能承擔(dān)的責(zé)任也要詳細注明。簽字既要體現(xiàn)專業(yè)人士的自主，又要充分考慮患者的合作程度。3.5 嚴格護理記錄書寫質(zhì)量監(jiān)控，依據(jù)標準，不定期抽查，專人專控建立護理部主任、科室護士長和責(zé)任護士三級督察制度，在制度的具體落實過程中，人人都是管理者，人人又都是參與者，充分調(diào)動了護理人員的積極性，使每位護理人員都能自覺地用制度來約束自己的言行。護理部分管護理文書書寫質(zhì)量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時、客觀

14、、真實等質(zhì)量內(nèi)涵上。科室每日抽查，每周大查，護理部每月檢查，分層負責(zé)，層層把關(guān)，做好實施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量控制的有機結(jié)合。最后，護理部在全院護理人員中抽調(diào)1名經(jīng)驗豐富的高年資護理人員到病案室專門檢查出科病歷，把好最后一道關(guān)，合格的病歷才上架存檔。3.6 改革護理記錄的內(nèi)容和形式，合理配備護理資源）簡化病室交減少護士記錄的重復(fù)性，降低護士工作負荷：（1班報告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24h動態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護理措施落實及對手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實、及時、完整地反映在護理記錄單中。（3）不再重復(fù)書寫整體護理病歷，但要求護士仍要將整體護理作為一種

15、理念，把護理程序理論服務(wù)與患者。記錄采取記實的手段，護士對病情觀察治療過程、護理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時對護士舉證不利的狀況6。按三甲醫(yī)院的要求配備護士，減輕護士的勞動強度，增加書寫護理文件的時間，提高護理文件的書寫質(zhì)量。3.7 全院及科室內(nèi)定期召開護理質(zhì)量評析會，對每月存在問題進行追蹤，針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并將書寫規(guī)范的護理記錄在全院及科內(nèi)進行講評，促進學(xué)習(xí)，提184-TODAYNURSEDecember,2021,No.12亞熱帶野戰(zhàn)環(huán)境下護理工作研究總結(jié)了亞熱帶野戰(zhàn)環(huán)境下戰(zhàn)傷救護的難點與特點，包括戰(zhàn)備觀念淡薄，亞熱帶氣候及疫情特點等

16、。認為加強戰(zhàn)備教育，打牢醫(yī)務(wù)人員思想政治基礎(chǔ)，提高醫(yī)護人員戰(zhàn)斗精神，加強預(yù)防性護理，提高部隊?wèi)?zhàn)斗力等措施可以有效促進戰(zhàn)傷救護的順利進行。戰(zhàn)傷；救護；護理；研究關(guān)鍵詞：中圖分類號：R826文獻標識碼：B文章編號：1006-6411（2021）12-0184-02氣候特點：亞熱帶叢林地區(qū)為濕熱多雨氣候，主要特點是氣溫高、熱期長、日輻射強、濕度大、雨水多、氣溫常年較高且寒暑差異較小。亞熱帶叢林氣候還具有林外熱、林內(nèi)涼；山下熱、山上涼；晴天熱、雨天涼；白晝熱、夜晚涼等特點。這種特殊的環(huán)境因素不僅增加了機體的代謝和能量的消耗，也降低了機體抵抗能力，使疫情特點：林木茂密、夏日酷得戰(zhàn)創(chuàng)傷的傷情更加嚴重和復(fù)雜

17、。熱、濕度大，利于蚊蠅螞蝗等有害昆蟲滋生和各種病原體繁殖，自然疫源地分布廣。腸道傳染病、蟲媒傳染病和寄生蟲病發(fā)病率較高。1.3現(xiàn)代戰(zhàn)爭模式的多樣性，使傷員救治更為困難，分布上的不確定性、時間上的突發(fā)性、集中性，致傷因素的多樣性與復(fù)雜性，使傷員傷情更重，損傷范圍更為廣泛。這必然導(dǎo)致野戰(zhàn)護理工作出現(xiàn)新的問題，如：野戰(zhàn)護理容易處于被動的地位；傷員后送體制趨向立體化、全方位化；野戰(zhàn)護理保障任務(wù)更加復(fù)雜繁重等。尤其隨著新世紀新時期我軍職能的拓展，特別是臺海局勢的變化，重視并加強亞熱帶地區(qū)1 戰(zhàn)傷這一特殊軍事環(huán)境條件下戰(zhàn)傷護理工作研究，對提高我軍衛(wèi)勤保障能力十分重要。救護的難點與特點1.1戰(zhàn)備觀念淡薄長期

18、和平環(huán)境和醫(yī)院工作所具有的服務(wù)性、技術(shù)性、經(jīng)營性等特點，使軍隊醫(yī)務(wù)人員滋長“備戰(zhàn)備戰(zhàn)，備而不戰(zhàn)”的麻痹思想，容易導(dǎo)致職能意識淡化，戰(zhàn)備觀念懈怠，造成醫(yī)療和戰(zhàn)備工作一頭重、一頭輕的傾向。1.2亞熱帶氣候及疫情特點工作單位：100142北京收稿日期：2021-08-12空軍總醫(yī)院東樓八區(qū)!高護理文件的書寫能力。建議在護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房時把護理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經(jīng)驗。但是，規(guī)范護理文件書寫仍然是一個需要不斷完善的過程，需要在臨床工改進、提高。作中不斷總結(jié)、4效果采取以上的對策后，本院護理文書書寫質(zhì)量得到很大提高，通過提高護士整體素質(zhì)，強化護士法制觀念，提高護士書寫的基本功，加強護理記錄書寫質(zhì)量的改革、控制和管理，使護理文書書寫缺陷遏制在護理記錄形成的過程中，避免在患者出院時對護理記錄缺陷的修改和護理記錄的失實、失真。但對存在的問題要加強管理和考核，逐步改進，使本院護理文書書寫質(zhì)量進一步得到提高。5體會護理文件是保證護患雙方權(quán)益的重要憑證資料，在醫(yī)療糾紛中起著重要的作用，護理文書書寫質(zhì)量是整個醫(yī)院護理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)。