醫師資格認定申請審核表(河南)_第1頁
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文檔簡介

1、申請編號：醫師資格認定申請審核表姓名： 申請級別： 申請類別： 執業機構（單位）名稱： 河南省新鄉市 填表時間：年 月 日中華人民共和國衛生部監制填 表 說 明、本表供現有醫師申請資格認定使用。表由申請人填寫，表由有關部門填寫。填寫內容應經人事組織或檔案保管部門審核認可。、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。、表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。、申請級別請選填執業醫師或執業助理醫師。、申請類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。在既往工作中，已經取得過一個以上不同類別的技術職務任職資格的，可以申請相應的醫師資格類別。、基本情況中的學歷和學位應填寫與申請類別相應的最高學

2、歷。、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。、學習簡歷應從小學填起。、如填寫內容較多，可另加附頁。基本情況姓名性別民族(照片)出生年月籍貫出生地點參加工作時間現從事主要職業學歷學位身份證號碼執業機構（單位）名稱登記號（機構代碼）通訊地址郵政編碼聯系電話傳真現任專業技術職務及任職時間、聘任單位現有專業技術職務任職資格及取得時間、審批機關何時何地受何種處分本人檔案存放單位、地址及郵政編碼學習簡歷起止年月學校及系、專業肄畢 業結學歷學位證明人 工作經歷起止年月單位技術職務從事何專業技術工作證明人本人專業技術工作述評本人簽字：年月日執業機構（單位）意見級別：類別：負責人：印 章年月日上級主管部門意見級別：類別：負責人：印 章年月日縣級衛生行政部門初審意見級別：類別：負責人：印 章年月日地、設區的市級衛生行政部門審核意見級別：類別：負責人：印 章年月日省級衛生行政部門審核意見及認定級別：類別：負責人：印 章年月日備注：認定醫師資格執業類別變更需提交材料1、最高醫學專業畢業證原件及復印件各一份（2000年12月30號之前的畢業證）。2、專業技術資格證書原件及復印件各一份。3、原醫師資格認定申請審核表（在個人檔案內或原認定單位相關衛生局）原件及復印件各一份。4、原醫師資格證書原件。5、個人申請書（本人簽字）一份。6、重新填

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