1、第三單元瀉下劑一、概述1.瀉下劑的適用范圍凡以瀉下藥為主組成，具有通導大便、排除胃腸積滯、蕩滌實熱，或攻逐水飲、寒積等作用，治療里實證的方劑，統稱瀉下劑。屬于“八法”中的“下法”。瀉下劑是為熱結、冷積、燥屎、積水等所致的里實證而設，用于表證已解，里實已成之時。本類方劑分為寒下、溫下、潤下、逐水和攻補兼施等五類。2.瀉下劑的應用注意事項（1）若表證未解，里實雖成，亦不可純用瀉下藥，以防表邪隨下法而生他證，應權衡表證與里實證之輕重緩急，或先解表后攻里，或表里雙解，方能切合病情。（2）若兼瘀血、蟲積、痰濁，則宜配合活血祛瘀、驅蟲、化痰等治法。（3）對年老體弱、孕婦、產后或正值經期、病后傷津及亡血者，

2、均應慎用或禁用，必要時宜配伍補益之品，以防攻邪傷正。（4）瀉下劑大都易傷胃氣，使用時應得效即止，慎勿過劑。（5）服藥期間應注意調理飲食，少食或忌食油膩與不易消化的食物，以免重傷胃氣。二、寒下大承氣湯【方源】傷寒論【組成】 大黃（酒洗）四兩（12g）芒硝三合（9g）厚樸半斤（24g）枳實五枚（12g）【用法】 水煎，先煎厚樸、枳實，后下大黃，芒硝溶服。【功用】峻下熱結。【主治】1.陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥烈，脈沉實。2.熱結旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。3.里熱

3、實證之熱厥、痙病或發狂等由里實熱證所致者。【配伍意義】本方所主證候，癥狀雖異，病機則同，皆由實熱積滯內結腸胃，熱盛灼津所致。治宜峻下熱結。方中大黃蕩滌腸胃，泄熱瀉結為君。芒硝軟堅潤燥，瀉熱通便為臣。二藥相須為用，峻瀉熱結，急下存陰。積滯內阻，則腑氣不通，故又以厚樸、枳實行氣破結，消痞除滿，并藉其推蕩之力以助硝、黃瀉結下實為佐。四藥相合，綜瀉下、軟堅、消痞、除滿之用，推蕩瀉下之力甚宏，共成寒下之峻劑。本方峻下熱結，承順胃氣之下行，故名“大承氣”。【化裁運用】臨證應用本方，以痞（心下悶塞堅硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥糞，干結不下）、實（腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減）

4、四證及苔黃、脈實為主要依據。若陽明腑實，燥證未具而痞滿亦較輕者，去芒硝，并減枳實、厚樸用量以輕下熱結（參傷寒論小承氣湯）。若燥實在下，而痞滿之證未具或較輕者，去枳實、厚樸，加甘草以緩下熱結（參傷寒論調胃承氣湯）。【鑒別】小承氣湯、調味承氣湯二方皆為大承氣湯類方。三個承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝、黃并用，大黃后下，且加枳、樸，故攻下之力頗峻，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實四癥俱全之陽明熱結重證；小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明熱結輕證；調胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩

5、和，稱為“緩下劑”，主治陽明燥熱內結，有燥、實而無痞、滿之證。大黃牡丹湯【方源】金匱要略【組成】大黃四兩（12g）牡丹皮一兩（3g）芒硝三合（9g） 桃仁五十個（9g）冬瓜仁半升（30g）【用法】水煎服。【功用】瀉熱破瘀，散結消腫。【主治】腸癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調，或時時發熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數。【配伍意義】本方所主腸癰，乃濕熱郁蒸，氣血凝聚所致。方中大黃通腑瀉熱，活血行瘀；牡丹皮涼血散瘀，二者合用，瀉熱行瘀，以除腸中濕熱瘀結為君。芒硝瀉熱軟堅，助大黃瀉熱通腸，疏通壅滯，蕩滌濕熱；桃仁破血行瘀，合丹皮涼血散

6、血，破瘀消腫共為臣。冬瓜子清腸除濕，消癰排膿為佐。綜觀全方，苦寒瀉下、清熱除濕、活血化瘀三法并用，瀉熱破瘀，散結消腫，使腸中濕熱瘀血迅速蕩除，則癰自散而腫自消。【化裁運用】熱毒較重者，酌加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草等以增清熱解毒之力；瘀結較甚者，酌加赤芍、乳香、沒藥，以助活血止痛之效。大陷胸湯【方源】傷寒論【組成】甘遂 大黃 芒硝【功用】瀉熱逐水。【主治】水熱互結之結胸證。心下痛，按之石硬，或從心下至少腹硬滿痛，拒按，大便秘結，日晡所小有潮熱，或短氣躁煩，心中懊儂，舌上燥而渴，苔黃膩，脈沉緊，按之有力。三、溫下溫脾湯【方源】備急千金要方【組成】大黃五兩（15g）干姜、當歸各三兩（各9g）

7、附子、芒硝、人參、甘草各二兩（各6g）【用法】水煎服。【功用】攻下冷積，溫補脾陽。【主治】陽虛寒積證。腹痛便秘，臍下絞結，繞臍不止，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。【配伍意義】本方治證由脾陽不足，陰寒內盛，寒積中阻所致。治宜攻逐寒積與溫補脾陽并舉。方中附子配大黃為君藥，用附子大辛大熱溫壯脾陽，溫散寒凝，配大黃瀉積滯。大黃雖屬苦寒，但與大熱之附子相伍，則寒性被制而瀉下之功猶存。芒硝咸寒。潤腸軟堅，助大黃瀉下攻積；干姜溫中助陽，助附子溫中祛寒，均為臣藥。人參、當歸益氣養血，使下不傷正，共為佐藥。甘草既助人參益氣為佐，又可調和諸藥為使。合方寓溫補于攻下之中，具有溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點。大黃附子

8、湯【方源】金匱要略【組成】大黃三兩 附子三枚（炮）細辛二兩【功用】溫里散寒，通便止痛。【主治】陽虛寒積里實證。腹痛便秘，脅下偏痛，發熱，手足厥冷，苔白膩，脈弦緊。四、潤下麻子仁丸（脾約丸）【方源】傷寒論【組成】麻子仁二升（500g） 杏仁一升（250g） 芍藥半斤（250g） 枳實（炙）半斤（250g） 大黃一斤（500g） 厚樸一尺（250g） 【用法】上藥為末，煉蜜為丸，每次9g，每日12次，溫開水送服。【功用】潤腸泄熱，行氣通便。【主治】胃腸燥熱，脾約便秘證。大便干結，小便頻數。【配伍意義】 本方治證由腸胃燥熱，津液不足，腸失濡潤所致。治宜潤腸瀉熱，行氣通便之法。方中麻子仁質潤多脂，潤腸

9、通便，為君藥。杏仁上肅肺氣，下潤大腸；芍藥養血斂陰，緩急止痛，助君藥滋潤腸燥，同為臣藥。大黃瀉熱通便，除腸胃燥熱；枳實、厚樸行氣破結，并助大黃通便之力，大黃、枳實、厚樸即小承氣湯，以輕下熱結，除胃腸燥熱均為佐藥。蜂蜜甘潤而緩，和丸既增本方潤燥滑腸之功，又可緩和大黃、枳實、厚樸攻下之力。綜觀本方，既用小承氣以瀉熱通便，又取質潤多脂之麻仁、杏仁、白蜜等，一則益陰增液以潤腸通便，使腑氣通，津液行，二則甘潤減緩小承氣攻下之力。本方具有下不傷正、潤而不膩、攻潤相合的特點，以達潤腸、通便、緩下之功，使燥熱去，陰液復，而大便自調。方歌：麻仁丸治脾約證，枳樸杏黃蜜芍同。腸燥津虧便難解，潤腸泄熱腑氣通。趣味記憶

10、：布什媽要大白杏。厚樸 枳實 火麻仁 芍藥 大黃 白蜜 杏仁濟 川 煎【方源】景岳全書【組成】肉蓯蓉二至三錢（69g）當歸三至五錢（915g） 牛膝二錢（6g） 澤瀉一錢半（4.5g）枳殼一錢（3g） 升麻五分至七分或一錢（1.53g） 【用法】水煎服。【功用】溫腎益精，潤腸通便。【主治】腎陽虛弱，精血不足證。大便秘結，小便清長，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌淡苔白，脈沉遲。【配伍意義】本方證因腎虛開合失司所致。治宜溫腎益精，潤腸通便之法。方中肉蓯蓉甘咸而性溫，溫腎益精，暖腰潤腸，為君藥。當歸補血潤燥，潤腸通便；牛膝性善下行，益肝腎，壯腰膝，共為臣藥。枳殼下氣寬腸而助通便；澤瀉滲利小便而泄腎濁；妙用升

11、麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，相反相成而助通便之功，以上共為佐藥。諸藥合用，既可溫腎益精治其本，又能潤腸通便以治標。補中有瀉，降中有升，具有“寓通于補之中、寄降于升之內”的配伍特點。五、逐水十棗湯【方源】傷寒論【組成】芫花 甘遂 大戟各等分【功用】攻逐水飲。【主治】（1）懸飲。咳唾胸脅引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，脈沉弦。（2）實證水腫。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利。【服用方法度其意義】原方服法：三味等分，各搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內藥末。強人服一錢匕，贏人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，

12、糜粥自養。現代用法：上3味等分為末，或裝入膠囊，每服0.5-1g，每日1次，以大棗l0枚煎湯送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自養。服法意義：三藥皆毒峻之品，易傷正氣，故以大棗之甘，益氣護胃，緩三藥之毒性和峻烈，使下不傷正；峻逐之后，胃腸必傷，故得快下利后，糜粥自養，以利正氣恢復。【配伍意義】 本方證由水飲壅盛于里，停于胸脅，或水飲泛溢肢體所致。治宜攻逐水飲之法。方中甘遂善行經隧水濕，是為君藥。大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，均為臣藥。三藥峻烈，各有專攻，合而用之，則經隧臟腑胸脅積水皆能攻逐，且逐水飲，消腫滿之功甚著。然三藥峻猛有毒，易傷正氣，故以肥大棗十枚為佐，煎湯送服，寓意有三：既可益氣護胃、培土制水以邪正兼顧，又可緩和諸藥的毒性及峻烈之性，使下不傷正，且可減少藥后反應。四藥合用，共成峻下逐水之劑。六、攻補兼施黃龍湯【方源】傷寒六書【組成】大黃（9g） 芒硝（12g） 枳實（6g） 厚樸（3g） 當歸（9g） 人參（6g） 甘草（3g）【用法】水二盅，姜三片，棗二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，熱服為度（現代用法：上藥加桔梗3g，生姜3片，大棗2枚水煎，芒硝溶服）。【功用】攻下通便，補氣養血。【主治】陽明腑實，氣血不足證。自利清水，色純青，或大便秘結，脘腹脹滿，腹痛拒按，身熱口渴，神疲少氣，譫語，甚則循衣摸床，撮空理線，神昏肢厥，舌苔焦黃或焦黑，脈虛。【配伍意義】本方證因