1、伊春空難原因調(diào)查：低級錯誤引發(fā)悲劇編者按 / 伊春空難雖然已經(jīng)過去，可公眾急于知曉的事故具體原因還遲遲沒有公布。民航總局局長李家祥在 8月 26日召開的全行業(yè)航空安全緊急電視電話會議上表示，從初 步暴露的問題來看， 這次事故的核心問題集中在人員資質(zhì)、飛行員的能力、 特情的處理、安 全鏈條的銜接等等環(huán)節(jié)。 “不要把河南航空的事故當成故事，它是事故，不是故事。 ”我們希望通過相關(guān)真相的解析，警示各航空公司在追求經(jīng)濟效益的同時更注重安全管 理，讓類似的悲劇不再發(fā)生。8月24日 21時，黑龍江伊春機場上空的天氣情況：地面風1米/秒，能見度 8公里，溫度 13攝氏度，修正海壓 1014百帕。21時 08

2、分的天氣實況：能見度 2.8公里，輕霧，溫度 13攝氏度，修正海壓 1014百帕。此時，從哈爾濱起飛的河南航空有限公司一架 B-3130 ( EMB-190 )飛機正在飛往伊春 的途中。21時20分飛機由哈爾濱區(qū)域管制中心移交給伊春塔臺管制室。伊春塔臺管制員與機組確認預(yù)計落地時間是21時40分。21時 38分管制員向飛機發(fā)出落地許可， 機組復(fù)述 “正確 ”，但時間到了 21時40分管制員仍未接到機組落地的消息，隨后飛機與 塔臺失去聯(lián)系。21時 40分左右該架飛機在黑龍江省伊春市墜毀，飛機上96人， 42人遇難， 54人受傷。和國務(wù)院調(diào)查組關(guān)心的問題一樣， 公眾迫切希望知道這場打破了民航系統(tǒng)保持

3、2102萬小時安全紀錄的空難是天災(zāi)還是人禍， 中國經(jīng)營報記者在跟蹤調(diào)查中遺憾的發(fā)現(xiàn)：這基本 是一場由低級錯誤引發(fā)的悲劇。不見起始燈就開始降落8月26日，民航系統(tǒng)內(nèi)部緊急召開了全行業(yè)航空安全緊急電視電話會議，民航總局局長 李家祥、副局長夏興華、王昌順等多位高層與會。一位不愿透露姓名的民航系統(tǒng)內(nèi)部人士向記者透露， 會上， 民航總局多位領(lǐng)導(dǎo)認為， 這 次事故初步暴露出來的直接原因是機長技術(shù)不過硬， 但具體的飛行操作、 人機處置等都需要 進一步的調(diào)查，就目前已經(jīng)反映出來的情況看， “這次事故是不應(yīng)該發(fā)生的 ”。民航總局局長李家祥在會上透露， 從事故現(xiàn)場來看， 可以初步排除空防方面、 人為的爆 炸、破壞

4、等原因。從目前查排記錄來看，飛機在空中飛行狀態(tài)，機務(wù)狀態(tài)沒有太大異常，而 從“墜毀的地點來看，初步可以說是犯了一個非常低級的錯誤 ”。李家祥在會上表示， 這架飛機墜毀的地點是在跑道東頭的 1200米左右， 根據(jù)飛機失事的 地點順延它的航跡來看， 在墜毀的前方 1000 多米處飛機就開始擦樹梢， 飛行的高度是偏低的， 那么距離跑道 1200 米的時候就已經(jīng)開始落地了， 這時離跑道前方起始燈和跑道邊燈都還有一 定的距離， 也就是說， 失事飛機在夜航落地時前方還沒有通過起始燈， 也沒有進入機場的邊 燈范圍。“夜航落地最起碼要看到起始燈，否則就落到機場外面去了，機場前面有幾排燈，非常 的明亮非常的耀眼

5、， 都沒看到起始燈就開始落地顯然違規(guī)。 跑道兩側(cè)也有邊燈， 這就是告訴 機組，要落在機場的中心，不能出了這個范圍。 ”李家祥稱， “出事飛機還沒有到達起始燈也 沒有到邊燈， 就開始落地了。 從當時落地的速度看， 大約在 220公里 /小時的速度， 粗略計算， 大約再有 22秒飛機就進入跑道了。也就是說， 飛行員在落地的時候，起碼的標準、 起碼的規(guī) 章、起碼的判斷都沒有做到。 ”最后關(guān)頭遭遇信息盲區(qū)？伊春林都機場位于小興安嶺林中，地處山谷交匯漫灘處。伊春的森林覆被率達82%，三面環(huán)山的林都機場進入夏末秋初之時，晨間傍晚濕度大、多霧成為了不可避免的氣候特征。 在專業(yè)航空界人士看來這都屬于 “凈空條

6、件不好 ”。事發(fā)當晚 9時許，伊春市相對濕度為 98%， 濕度如此之高的森林城市，夜間出現(xiàn)大霧并不罕見。就在事發(fā)后第二天凌晨5時，在墜毀現(xiàn)場參與救援的工作人員還處于一片大霧中，能見度甚至不足 200 米，而 EMB190 飛機允許降 落的能見度是 300米。根據(jù)本報記者手中掌握的一份民航系統(tǒng)資料分析，當晚 21時，“黑龍江伊春機場能見度 8公里”，21時08分，“能見度 2.8公里，輕霧 ”，但到了 22時， “能見度實況 1公里”，從21時08 分到 22時，氣象條件急劇變化。一位資深飛行員向記者表示， 8公里和 2.8公里的能見度都屬于飛行氣象里的 “沒有重要 的天氣現(xiàn)象 ”，沒有諸如雷電

7、大風等特殊氣象狀況飛機是可以降落的。但關(guān)鍵的問題是，在 氣候急劇變化期間， 飛行員必須根據(jù)實際情況作出相應(yīng)的處理對策， 而從目前記者掌握的資 料來看，在飛機出事的從 “2.8公里”的能見度到 “1公里 ”的能見度變化期間，飛行員似乎并沒 有對地面塔臺的監(jiān)控和傳遞信息作出有效的反應(yīng)。民航 8月26日緊急電視電話會議上還透露，從伊春空難現(xiàn)場勘察的情況看，當時氣象條 件已經(jīng)不符合飛行降落標準了。24日21點后，伊春機場天氣條件是不斷變化的，到21點 13 分伊春機場發(fā)布天氣預(yù)報已經(jīng)不符合降落標準， 當時天氣能見度低于 EMB190 飛機允許降落 能見度的 300米，飛機已經(jīng)不適合降落，而且預(yù)報有輕霧

8、。“這些細節(jié)為何沒有及時傳遞給飛行員？為何沒有及時傳遞到飛機上？ ”李家祥在會上 這樣責問。多位飛行員向記者表示， 這里邊存在一個機場塔臺管理的問題。 如果這些信息傳到飛機 上，飛行員就會明白當時機場是否具備降落條件，進而就會進一步采取措施。“即使這個信息沒有傳給飛行員，但飛行員看不清跑道仍然降落，這就是違章。這次河 南航空公司從初步掌握的情況來看，飛行、機務(wù)和簽派都出現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)。 ”李家祥在會上表 示。李家祥在民航緊急電視電話會議上還透露， 一直到 21點 56分，河南航空公司簽派員還利 用系統(tǒng)發(fā)送報文屢次催回這架飛機， 但那時飛機已經(jīng)墜毀了。 在民航安全中，飛行、機務(wù)和 運行簽派這 3支隊

9、伍非常重要。運行簽派對于飛行安全是一個中樞指揮調(diào)度，包括細節(jié)傳遞 和把關(guān)。運行控制，最重要的是控制風險。而伊春機場航班量不大，當日就只有這架飛機， 塔臺全部的關(guān)注點都應(yīng)該集中在這架飛機上。“這次事故中初步查明空管沒有大的問題，但是飛機在距跑道1200米處降落， 2000多米處發(fā)生擦樹梢， 空管人員要是及時提醒， 目引目送，按工作要求， 塔臺工作人員如果觀察細 致是能看出來的。 ”李家祥表示。機長資質(zhì)不實？在民航緊急電視電話會議上，民航總局的領(lǐng)導(dǎo)對伊春空難的機長能力提出了質(zhì)疑。失事飛機機長齊全軍， 40歲，總飛行時間 4250小時，為軍轉(zhuǎn)民飛行員， 持有的是航線運 輸駕駛執(zhí)照， 1990年 8月

10、入空軍航校， 1992年10月開始飛行，大學本科學歷，所飛的機型有 殲 6、K44，運 7-100, 737-300, 737-900, EMB190 , 2009年 3 月 16 日，進行 EMB190 飛機改 裝， 2009年3月 23日在本場訓練， 2009年4月 7日進行 EMB190 機長航線檢查， EMB190 總飛 行時間 1413.13小時。民航總局的一位領(lǐng)導(dǎo)在事發(fā)后從深航了解到,齊全軍原來在部隊開小飛機,33歲轉(zhuǎn)業(yè),然后進入了民航飛機的改裝人員隊伍,曾經(jīng)被認為達到了波音737機長的標準,但是深航?jīng)]有給他波音737機長的資質(zhì)，最后給了E190機長的資質(zhì)。這是不是存在著資質(zhì)經(jīng)歷把

11、關(guān)不嚴的問題,民航總局還在進一步調(diào)查中。 ”而據(jù)深航一位不愿透露姓名的飛行員證實,齊全軍確實曾經(jīng)參加過深航總部機長考試,過沒過不是很清楚，但是總部是沒有給他頒發(fā)機長批文， “但蹊蹺的是，總部沒有通過，但 為什么到了鯤鵬航空就給通過了呢？ ”從2009年4月7日飛行 EMB190 到出事前，齊全軍飛 EMB190 也就一年多點兒，機長 “經(jīng) 驗不足、素質(zhì)不過硬 ”是民航總局高層認為可能造成飛機失事的原因之一。外界多不知曉， 航空公司飛行員資歷造假， 是這幾年民航總局在民航系統(tǒng)內(nèi)部檢查中多 次發(fā)現(xiàn)的問題之一，但遺憾的是，這個問題一直沒有得到足夠的重視。記者了解到， 20082009年，民航系統(tǒng)曾在

12、全行業(yè)對飛行員的資質(zhì)和飛行安全的經(jīng)歷進 行了全面檢查。據(jù)一位民航系統(tǒng)人士透露，當時查出來飛行資歷不實的飛行員將近200人，但這個檢查結(jié)果沒有向全行業(yè)通報。有意思的是，在被查出的這 200多人中，深航就占 103人。 “這些人要么是假造經(jīng)歷，要 么是虛填經(jīng)歷，都屬于偽造資質(zhì) ”。據(jù)上述飛行員透露， 因為 2008年牛奶行業(yè)出現(xiàn)三聚氰胺事件， 當時民航總局李家祥局長 就在內(nèi)部會議上把這次檢查出來的飛行經(jīng)歷造假事件稱作是“民航系統(tǒng)的三聚氰胺事件 ”。 8月26日的民航電視電話會議上，李家祥又提到這件事，并再次強調(diào)飛行員的假經(jīng)歷假資歷， 包括其他人員的假經(jīng)歷假資質(zhì)實質(zhì)上就是民航的三聚氰胺。“這些資質(zhì)不

13、實、資質(zhì)不符合要求的人員， 就是民航安全的定時炸彈。 應(yīng)該說， 民航系統(tǒng)那一次在飛行人員中進行清查的經(jīng) 歷資質(zhì)，工作是實的，但是我們不能說就全部清理干凈了，全部檢查到位了。 ”而民航系統(tǒng)當年檢查飛行經(jīng)歷的起因就是某家航空公司一個飛行員反復(fù)跳槽。 據(jù)上述人 士透露，這個飛行員曾經(jīng)跳了 5個單位，在一次執(zhí)飛中飛機快要落地的時候發(fā)生了嚴重擦尾 翼事件。這個事件發(fā)生后，民航有關(guān)部門開始查這個飛行員的經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)這個飛行員跳了 5 個單位。為什么反復(fù)跳 5個單位？有關(guān)部門的結(jié)論是這個飛行員可能是為了積累自己的經(jīng)歷， 調(diào)一個單位換點資料，來回的倒、來回的換，就把自己換成了一個合格的飛行員。李家祥在會上表示，

14、 偽造資質(zhì)的問題雖然從表面看主要在深航， 但其他航空公司不同程 度的也有，包括三大航。這次空難也徹底讓深航存在的問題暴露出來。而據(jù)另一位熟悉深航的航空公司人士透露，2005年，深航從全國招聘了 100多名飛行員，并把他們送到美國、 瑞士、新加坡進行飛行學習， 這些人大都在 2007年左右回國， 陸續(xù)開始 在國內(nèi)飛。 這次空難遇難的副駕駛朱建洲， 就是被深航于 2005年 12月送入瑞士航空訓練中心 學習，而后取得商用駕駛執(zhí)照的， 所飛的機型包括 K28-181 、K44-180 、C90A-ERJ200/ ERJ190 ， 2009年7月才開始進行 ERJ190飛機改裝的，ERJ190飛行總時

15、間809小時。“因為這幾年的快速發(fā)展，深航缺大量飛行員，可能會存在飛行員上大飛機資質(zhì)不夠， 就上小飛機，再不行上通航飛螺旋槳飛機的現(xiàn)象。 ”對此，李家祥在民航內(nèi)部會議上表示， 失事飛機的飛行員是不是因為上述原因才上了 E190,民航總局還正在細查中，但至少目前 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有這個嫌疑。而國航董事長孔棟 8月30日在香港舉行的國航業(yè)績說明會上也曾表示，深航原實際控制 人李澤源在控制深航的時候，發(fā)展過快， “安全基礎(chǔ)做得不好 ”。他同時還稱，雖然國航通過 深圳航空間接控股伊春空難的肇事航空公司河南航空，但 “深航作為一個獨立運營實體，要 負全部責任 ”。而記者了解到，這次失事的E19 0飛機，是小飛機

16、制造巨頭巴西航空工業(yè)公司生產(chǎn)的,據(jù)深航有關(guān)人士透露， 深天津航空也曾發(fā)生過 E190但當時沒有發(fā)生人員傷在全民航系統(tǒng)有 33架，主要是在河南航空和海航下屬的天津航空，航的E190飛機就只有5架，全部在鯤鵬航空，其余的全部在海航。飛機沖出跑道的事情， 最后還是人工將沖出跑道的飛機給拉回來的， 亡事故。事實上，近幾年民航系統(tǒng)機型的轉(zhuǎn)換比較快， 波音、空客不斷制造新的飛機，其他飛機 制造公司也不斷制造新型號的飛機， 各個航空公司也在不斷的改裝， 這些對航空公司的飛行 員訓練要求都特別高。是否適合夜航？公眾很少知道， 民航系統(tǒng)近年來發(fā)生的多起未曾向外界公布的嚴重飛行事故癥候，可以說都是違章違規(guī)作業(yè)所致

17、。根據(jù)記者獲取的一份民航系統(tǒng)內(nèi)部資料顯示，從2007年南航的 “6 18鄭”州機場掛樹梢事件，到 2008年廈航 “430”在大連機場飛行沖突的事件，再到2009年深航 “316”黃山機場跑道外滑跑復(fù)飛事件，都是嚴重違章操作造成的。今年17月份民航系統(tǒng)全行業(yè)共發(fā)生事故癥候103起，其中人為事故癥候占到 17起，多是違章違規(guī)作業(yè)所致。而包括這次伊春空難，據(jù) 8月26日民航系統(tǒng)召開的緊急電視電話會議上，民航有關(guān)領(lǐng)導(dǎo) 初步分析該起事故也可能存在違章的現(xiàn)象。據(jù)知情人士透露，當時民航中南局曾經(jīng)向河南航空下發(fā)飛伊春的機場要對機長進行帶 飛，因為失事飛機機長齊全軍是第一次飛伊春， 沒人帶飛， 這嚴重違反了中

18、南局對其提出的 監(jiān)管要求，現(xiàn)在初步查到中南局對河南航空下發(fā)過這個文件，有文字記錄。實際上，發(fā)生空難的 VD8387 航班是河南航空公司在今年 8月10日才開通的，也是第七 次由哈爾濱飛伊春。黑龍江省目前擁有包括哈爾濱、齊齊哈爾、牡丹江、佳木斯、黑河、漠河、伊春、大慶、雞西共 9個機場。河南航空在黑龍江省內(nèi)只有一架飛機，在開通伊春航班 后，每天要飛 10個航班。在不晚點的情況下，要從早8點一直飛到晚上 11 點才能回到哈爾濱機場。而在開通伊春航班前，飛機在20點 10分降落后，就可以做檢查、保養(yǎng)、維修了。失事當天， VD8387 也是機長齊全軍執(zhí)飛的第 5個航班，也是第一次飛伊春。據(jù)深航一位飛行員透露，南航曾于去年8月 27日發(fā)布過一份關(guān)于伊春林都機場運行安全措施通告，其中有