1、臨床醫學運動療法治療椎管內硬膜下出血疼痛患者1例賈程森1，李 進2，何成奇1Intraspinal subdural hemorrhage pain treated with exercise therapy: Case reportJia Cheng-sen1, Li Jin2, He Cheng-qi11Rehabilitation Medicine Center, 2Department of Neurosurgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, ChinaJi

2、a Cheng-sen, Rehabilitation physician, Rehabilitation therapist, Rehabilitation Medicine Center, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China Jiachengseng2005Correspondence to: He Cheng-qi, Doctor, Professor, Doctoral supervisor, Rehabilitation therapist, Rehabi

3、litation Medicine Center, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, ChinaReceived: 2008-05-27Accepted: 2008-06-17 四川大學華西醫院，1康復醫學中心，2神經外科，四川省成都市610041賈程森，男，1978年生，四川省廣元市人，漢族，2006年四川大學畢業，康復醫師，康復治療師(中級)，主要從事神經康復技術(偏、截癱)的研究。Jiachengseng2005通訊作者：何成奇，博士，教授，博士生導師，四川大學華西醫院

4、康復醫學中心，四川省成都市 610041中圖分類號: R681文獻標識碼:B文章編號: 1673-8225(2008)46-09174-03收稿日期：2008-05-27 修回日期：008-06-17(54200805270004/WLC)Abstract: A 48-year-old female patient presented with incomplete paraplegia due to spinal cord hemorrhage without any reason was transferred to our department. She showed neck, sho

5、ulder, waist pain, and defecation and urine dysfunction. MRI showed intraspinal subdural hemorrhage in thoracic segment. Digital subtraction angiogaphy was negative and we decided to perform conservative and rahabilitation therapy because of no surgical indications. Pain evaluation was conducted acc

6、ording to the 45 Body Area Graph and Simple MeGill Pain Questionnaire, respectively; motor and sensor are evaluated by the method of American Spinal Injury Association (5th ed, 2000, USA). The results showed obvious improvement. Jia CS, Li J, He CQ. Intraspinal subdural hemorrhage pain treated with

7、exercise therapy: Case report.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(46):9174-9176 摘要：患者女48歲，無明原因脊髓出血致雙下肢不完全性的癱瘓，出現頸、肩、腰疼痛，二便不同程度功能障礙。MRI顯示胸段經椎管內硬膜下出血，DSA未發現異常。神經外科討論無手術指征，以保守治療及康復訓練治療。患者疼痛評定分別采用45區體表面積圖和簡化MeGill疼痛問卷，運動和感覺采用美國脊柱損傷協會(ASIS)于2000年修訂的第5版中運動與感覺檢查項目與評分的方法，結果3者改善均明顯。關鍵

8、詞：運動療法；椎管內硬膜下出血；疼痛賈程森，李進，何成奇. 運動療法治療椎管內硬膜下出血疼痛患者1例J.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(46):9174-9176 0 引言自發性椎管內硬膜下血腫臨床上十分罕見，蛛網膜下腔出血更為罕見，發病率大約為每年0.1/10萬人。發病原因不明確，一般認為動靜脈畸形和凝血功能障礙為主要原因。其他還包括血管瘤，抗凝治療等。硬膜下血腫多來源于脊髓表面的血管。典型表現為突發性背部疼痛，同時還有神經根受刺激癥狀，隨即發生疼痛部位以下不同程度的運動和感覺障礙，嚴重者可能全癱。發病速度一般較為迅速，可在數分鐘到幾小時出

9、現嚴重的癥狀。臨床外科無特殊治療，試驗通過早期康復治療可以緩解疼痛，運動和感覺障礙得到改善，目前國內報道類似治療方法很少。1 病歷資料患者女，48歲，于2008-02-20急診入院。入院前10 h 無明原因出現雙下肢麻木無力，活動障礙，伴有腰背痛，腹脹，無頭昏惡心嘔吐、抽搐、尿便失禁，無視物不清。病前1周有感冒史，自服感冒藥。發病后入本院神經外科。查體：體溫36.8 、脈搏70次/min、呼吸17次/min、血壓140/93 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，精神差，意識清楚，急性病容，呼吸急促，呼吸活動度一致，心前區無異常波動，肝脾肋下未觸，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。專科

10、檢查：意識清，對答切題，雙瞳等大等圓，直徑3 mm 對光反射靈敏，未見視乳頭水腫。脊柱無叩壓痛，雙下肢肌力為極，雙上肢為級，左側劍突水平以下感覺減退，右側大腿根部以下感覺減退，腱反射(+)，雙側病理征(+)，頸部略抵抗，雙側克匿格征、布魯津斯基征(Brudzinski征)、拉塞格征(Lasegue征)均(+)。行腰椎穿刺示腦脊液呈淡紅色，渾濁無凝塊，蛋白1.07 g/L，氯化物122 mmol/L，壓力19.86 mm Hg。MRI診斷：T47髓外硬膜下出血，見圖12。Figure 1 Sagittal T2-weighted MRI shows the T4-7 intraspinal su

11、bdural hemorrhage (arrow shows the intraspinal subdural hemorrhage)圖1 MRI矢狀位T2加權顯示T47髓外硬膜下出血，箭頭示出血位置Figure 2 Coronal T1-weighted MRI shows the hematoma lies in the ventral part of the spinal cord (arrow shows the hematoma)圖2 MRI冠狀位T1加權顯示血腫位于脊髓腹側，箭頭示血腫懷疑脊髓血管畸形的可能。行脊髓血管造影，結果陰性，見圖3。Figure 3 Lateral dig

12、ital subtraction angiography was normal圖3 脊髓血管造影顯示正常脊髓血管經神經外科討論無手術指征，出血原因不明確。予以保守治療。囑患者觀察、臥床休息避免過度用力，行內科藥物治療(甘露醇、呋塞米、尼莫地平)和后期康復訓練治療。康復評定：一般情況：患者平臥位，痛苦表情，體溫37 ，脈搏74次/min呼吸18次/min，血壓137/88 mm Hg，尿不能控制，留有尿管，排便困難，勉強配合康復治療，患者希望能夠減輕疼痛，獨立步行，接近正常人的生活。疼痛評定：患者疼痛的部位(劍突水平、腰)及疼痛的強度分別采用45區體表面積圖和簡化MeGill疼痛問卷1，如下：

13、S14S3治療前治療后10 dS：疼痛感覺；A：疼痛情感；T：(SA)，疼痛總分；VAS：目測類比評分；PPI：疼痛狀況45區體表面積圖(%)簡化MeGill疼痛問卷評定項目163PPI4PPI1VAS90VAS10T26T7A12A4運動和感覺功能評定2：采用美國脊柱損傷協會(ASIS)于2000年修訂的第5版中運動與感覺檢查項目與評分的方法，如下：T47脊髓出血運動的評分記錄(C5C8略)左側評分右側評分脊髓節段T1L2L3L4L5S15555444852221135小指外展肌屈髖肌(髂腰肌）伸膝肌(股四頭肌)踝背屈肌(脛前肌)長伸肌(拇長伸肌)踝趾屈肌(腓腸比目魚肌)合計55544447

14、治療前治療后10 d治療后10 d治療前511 11130關鍵肌T47脊髓出血感覺的評分記錄(C2T3略)右側評分左側評分感覺關鍵點損傷平面治療后10 d2222222222222222115422222222211111111046T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S452222222222222221115322211111111111100038第4肋間第5肋間(T46的中點)第6肋間(劍突水平)第7肋間(T68的中點)第8肋間(T79的中點)第9肋間(T810的中點)第10肋間(臍)第11肋間(T1012中點)腹股溝韌帶中點T12與L2距離的中點

15、大腿前部中點股骨內髁內踝足背第3跖趾關節處足跟外側腘窩中點坐骨結節肛門周圍總計治療前治療后10 d治療前患者主要問題(治療前)：疼痛：患者平臥位，痛苦表情，自述頸、肩、腰脹痛，偶有銳痛。S(疼痛感覺)=14分，A(疼痛情感)=12分，T(疼痛總分)=26分，VAS(目測類比評分)=90，PPI(疼痛狀況)=4分，45區體表面積圖=16%。運動：采用美國脊柱損傷協會(ASIS)于2000年修訂的第5版中運動與感覺檢查的項目與評分的方法，左側評分為35分，右側評分為30分，在運動功能方面左下肢優于右下肢。感覺：采用美國脊柱損傷協會(ASIS)于2000年修訂的第5版中運動與感覺檢查的項目與評分的方

16、法，左側評分為38分，右側評分為46分，在感覺功能方面右下肢優于左下肢。康復目標：緩解疼痛。保持正確的體位，預防壓瘡。肢體被動活動，預防關節攣縮和肌肉萎縮。主動運動訓練，維持和增強肌力。康復治療方案3：康復宣教，消除患者恐懼的心理，患者對此病的認識不足，加之出血后神經根性的疼痛，康復治療宣教是非常必要的。保持正確的體位，患者采取頭高足低的體位(0逐漸到70)，可以使血性腦脊液流向腰骶部，以減輕頸肩背部神經根的刺激。正確在床上的體位對預防壓瘡、關節攣縮及痙攣均非常重要，仰臥位則髖關節伸展，在兩腿之間放一二個枕頭以保持髖關節輕度外展。膝關節伸展，但要防止過伸展。雙足使用踝關節矯形器使踝關節背屈，側

17、臥位軀干后部放一枕頭給予支持，位于下方的髖、膝關節伸展，上方的髖、膝關節屈曲放在枕頭上，踝關節自然背屈。被動活動雙下肢有利于促進血液循環，保持關節的最大活動范圍，防止孿縮發生。操作要輕柔緩慢有節奏，活動要限制在無痛的范圍內，順序從髖到踝等諸關節。主動功能性動作訓練：軀干肌的訓練，主要是腹肌與腰背肌的訓練。翻身訓練，直接用肘部和手的支撐向一側翻身。坐起訓練，患者利用向兩側翻身，完成雙肘的支撐，完成坐起的動作。坐位訓練，如長坐位平衡訓練、支撐訓練、移動訓練及床邊椅坐位平衡訓練。站立及行走訓練，單腿站立訓練及邁步訓練、ADL訓練、糾正步行姿勢訓練、上下樓梯訓練、室外步行訓練。治療后10 d 出院康復

18、評定：患者站立位，S(疼痛感覺)=3分，A(疼痛情感)=4分，T(疼痛總分)=7分，VAS(目測類比評分)=10，PPI(疼痛狀況)=1分，45區體表面積圖=3%，自述有明顯改善。運動：采用美國脊柱損傷協會(ASIS)于2000年修訂的第5版中運動與感覺檢查項目與評分的方法，左側評分為48分，右側評分為47分，分值提高，有改善明顯。感覺：采用美國脊柱損傷協會(ASIS)于2000年修訂的第5版中運動與感覺檢查項目與評分的方法，左側評分為53分，右側評分為54分，分值提高，有改善明顯。出院建議：控制飲食，多食粗纖維的食物，加強運動訓練，防止再次脊髓出血。注意安全，防止跌倒。進行適量娛樂活動，注意

19、保持健康的心理狀態。注意尿便的控制，定時沖洗膀胱，試著去掉留置尿管。2 討論硬膜下血腫一般位于脊髓的腹側，當蛛網膜下腔代償不足時，血腫直接壓迫脊髓，引起嚴重的神經功能障礙。椎管內硬膜下出血后患者疼痛明顯，主要由于：血液進入腦脊液，混合后其比重大于正常，蛋白質不同程度增高，白細胞也增加4。脊神經根所處的生化環境發生改變，使其受到刺激，產生根性疼痛。紅細胞破壞后釋放出的介質刺激神經根產生疼痛4。紅細胞破壞時釋放大量含鐵血黃素，使蛛網膜下腔廣泛粘連亦可導致頸、肩、腰疼痛5。支配骨骼肌的運動神經元由a運動神經元發出粗的a纖維支配梭外肌肌肉收縮產生運動，y運動神經元發出細的y纖維支配梭內肌，其中梭內肌的群6(肌肉痛覺感受器)受到刺激，y運動神經元受到刺激興奮性較高，引起同一肌肉的a運動神經元興奮，使梭外肌收縮，即y環路的反射不斷增強7，患者的肌緊張也增加，疼痛加劇，通過對患者的被動與主動訓練，可以打破y環路的反射，患者的疼痛減輕，