1、2Bronchial asthma34 教學(xué)教學(xué)大綱大綱r掌握兒童支氣管哮喘的定義、實(shí)質(zhì)掌握兒童支氣管哮喘的定義、實(shí)質(zhì)r掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)r熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療r熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理r了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理和了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理和GINA方案。 5提提 綱綱6提提 綱綱7G INAlobal itiative forsthma 全球哮喘防治創(chuàng)議李昌崇李昌崇, ,張維溪張維溪. .對(duì)對(duì)全球哮喘防治的創(chuàng)議全球哮喘防治的創(chuàng)議20022002年版與年版與19951

2、995年版在哮喘定義、年版在哮喘定義、診斷和管理上異同點(diǎn)的解析診斷和管理上異同點(diǎn)的解析. .中華兒科雜志中華兒科雜志,2003,41,2003,41（9 9）：）：709-711 709-711 李昌崇李昌崇, ,張維溪張維溪.5.5歲以下兒童哮喘診斷和管理策略解析歲以下兒童哮喘診斷和管理策略解析. .中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，20092009年年9 9月月2424日日 8n是一種慢性氣道炎癥是一種慢性氣道炎癥 n由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分共同參道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞

3、組分共同參與與n慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)導(dǎo)致可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽嗽哮喘的定義哮喘的定義9提提 綱綱10 哮喘的流行病學(xué)哮喘的流行病學(xué)n014歲兒童哮喘的患病率歲兒童哮喘的患病率: :全國(guó)全國(guó)19881990年年0.11%2.03%，2000年年0.12%3.34%；n首次發(fā)病：首次發(fā)病：80%5歲歲, ,50%1月；月；n無(wú)感染征象或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；無(wú)感染征象或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；n支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；

4、診斷條件）；n輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測(cè)（變應(yīng)原檢測(cè)（+）；）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)41急性發(fā)作期急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期 (persistent)臨床緩解期臨床緩解期 (remission)：癥癥 狀和體征消失狀和體征消失, ,肺功能恢復(fù)（肺功能恢復(fù)（FEV1 或或PEF 80預(yù)計(jì)值，維預(yù)計(jì)值，維持持周以上）。周以上）。臨 床 分 期42控制水平的分級(jí)43哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性

5、呼吸困難者，稱療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）44鑒別診斷鑒別診斷(differential diagnosis)r毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎r肺結(jié)核肺結(jié)核r氣道異物氣道異物r支氣管狹窄或軟化支氣管狹窄或軟化r心源性哮喘心源性哮喘r縱隔疾病縱隔疾病r咽喉部疾病咽喉部疾病45提提 綱綱46治療目標(biāo)（goal of treatment）n最少或沒有癥狀最少或沒有癥狀n最少的哮喘發(fā)作最少的哮喘發(fā)作n肺功能接近正常肺功能接近正常n體力活動(dòng)不受限體力活動(dòng)不受限n防止不可逆氣流受

6、防止不可逆氣流受限限n 避免藥物不良反應(yīng)避免藥物不良反應(yīng)n 防止因哮喘而死亡防止因哮喘而死亡47治療原則原原 則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健自我保健 48哮喘的藥物治療哮喘的藥物治療n短效吸入型短效吸入型 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑n全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素n抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物n短效茶堿短效茶堿n短效口服短效口服 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑快速緩解藥物快速緩解藥物n

7、吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素n長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑n抗白三烯藥物抗白三烯藥物n緩釋茶堿緩釋茶堿n色甘酸鈉色甘酸鈉n口服激素口服激素長(zhǎng)期預(yù)防藥物長(zhǎng)期預(yù)防藥物49 糖皮質(zhì)激素的種類糖皮質(zhì)激素的種類n吸入治療常用的糖皮吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有質(zhì)激素有3 3種：種：丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟必可酮、必酮碟丁地去炎松丁地去炎松 普米克令舒、都保普米克令舒、都保丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 輔舒酮輔舒酮n口服用藥口服用藥潑尼松潑尼松( (強(qiáng)的松強(qiáng)的松) )n靜脈用藥?kù)o脈用藥琥珀酸氫化可地松或琥珀酸氫化可地松或氫化可地松氫化可地松甲基氫化潑尼松甲基氫化潑尼松( (甲甲基強(qiáng)的松龍基強(qiáng)的松龍

8、) )地塞米松地塞米松 50其他常用藥物其他常用藥物n肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉色甘酸鈉n白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特魯斯特、扎魯斯特 n茶堿茶堿 氨茶堿氨茶堿 n2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 沙丁胺醇和特布他林沙丁胺醇和特布他林n抗膽堿藥抗膽堿藥 溴化異丙托品溴化異丙托品 n其他抗過敏藥物其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定如酮替芬或氯雷他定 51急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑(2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 4 短效茶堿短效茶

9、堿52慢性持續(xù)期治療慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿緩釋茶堿長(zhǎng)效長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療聯(lián)合治療53535 5歲及以上兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案歲及以上兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案哮喘教育、環(huán)境控制哮喘教育、環(huán)境控制第第1 1級(jí)級(jí)第第2 2級(jí)級(jí)第第3 3級(jí)級(jí)第第4 4級(jí)級(jí)第第5 5級(jí)級(jí)升級(jí)升級(jí)降級(jí)降級(jí)按需使用按需使用SABA哮喘防治教哮喘防治教育、環(huán)境控育、環(huán)境控制制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要選用下列一種選用下列一種：低劑量低劑量ICSLTRA選用下列一種：選用下列一種：

10、低劑量低劑量ICS+ 吸入型吸入型LABA中高劑量中高劑量ICS低劑量低劑量ICS+ LTRA選用下列一種：選用下列一種：中高劑量中高劑量ICS+ LABA中高劑量中高劑量ICS+ LTRA或緩釋茶堿或緩釋茶堿中高劑量中高劑量ICS/LABA +LTRA或緩釋茶堿或緩釋茶堿選用下列一種：選用下列一種：中高劑量中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋和（或）緩釋 茶堿茶堿+ +口服最小劑量口服最小劑量 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素中高劑量中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋和（或）緩釋 茶堿，茶堿，12歲可加抗歲可加抗 IgE治療治療54545 5歲以下兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案歲以下兒童

11、哮喘長(zhǎng)期治療方案哮喘教育、環(huán)境控制哮喘教育、環(huán)境控制第第1 1級(jí)級(jí)第第2 2級(jí)級(jí)第第3 3級(jí)級(jí)第第4 4級(jí)級(jí)第第5 5級(jí)級(jí)升級(jí)升級(jí)降級(jí)降級(jí)按需使用按需使用SABA 哮喘防治教育哮喘防治教育、環(huán)境控制環(huán)境控制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要選用下列一種：選用下列一種：低劑量低劑量ICSLTRA選用下列一種：選用下列一種：中等劑量中等劑量ICS低劑量低劑量ICS+LTRA選用下列一種：選用下列一種：中高劑量中高劑量ICS+ LTRA中高劑量中高劑量ICS+ 緩釋茶堿緩釋茶堿中高劑量中高劑量ICS/LABAICS/LABA +LTRA +LTRA或緩釋茶堿或緩釋茶堿選用下列一種：選用下列

12、一種：高劑量高劑量ICS +LTRA+ 口服最小劑量糖皮口服最小劑量糖皮 質(zhì)激素質(zhì)激素高劑量高劑量ICSICS聯(lián)合聯(lián)合LABALABA + +口服最小劑量糖皮口服最小劑量糖皮 質(zhì)激素質(zhì)激素55 1.1.吸入型糖皮質(zhì)激素（吸入型糖皮質(zhì)激素（ICSICS）r速效性：直接作用達(dá)靶細(xì)胞，被表面積速效性：直接作用達(dá)靶細(xì)胞，被表面積大、運(yùn)轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣大、運(yùn)轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收道粘膜吸收r安全性：無(wú)第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量?jī)H為口安全性：無(wú)第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量?jī)H為口服的服的1/201/201/31/3r方便：比注射、口服方便方便：比注射、口服方便56全身全身循環(huán)循環(huán)全身性全身性副作用

13、副作用全身生全身生物活性物活性8090%咽下咽下10 20 % 在肺部沉積在肺部沉積胃腸胃腸吸收吸收經(jīng)經(jīng)肝臟肝臟首過效應(yīng)失活首過效應(yīng)失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑57各種吸入裝置示意圖各種吸入裝置示意圖58常用的吸入劑型常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)pMDI)干粉吸入劑干粉吸入劑溶液霧化吸入溶液霧化吸入592.2.白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特孟魯司特扎魯司特扎魯司特603.3.緩釋茶堿緩釋茶堿u協(xié)助協(xié)助ICS抗炎抗炎u(yù)每日分每日分12次服用次服用614.4.長(zhǎng)效長(zhǎng)效l 藥

14、物包括：藥物包括： 福莫特羅福莫特羅 沙美特羅沙美特羅 幫布特羅幫布特羅 丙卡特羅丙卡特羅625.5.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑l色甘酸鈉色甘酸鈉 預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好效果較好 副作用小副作用小636.6.全身性糖皮質(zhì)激素全身性糖皮質(zhì)激素l適應(yīng)證：適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長(zhǎng)期使用高劑量重度持續(xù)患兒長(zhǎng)期使用高劑量ICSICS 加吸入型長(zhǎng)效加吸入型長(zhǎng)效2-AG2-AG及其他控制藥及其他控制藥 物療效欠佳時(shí)使用物療效欠佳時(shí)使用647.7.聯(lián)合治療聯(lián)合治療n適應(yīng)證：適應(yīng)證：n常用聯(lián)合重度持續(xù)常用聯(lián)合重度持續(xù)n單用病

15、情控制不佳的中度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)ICS聯(lián)合吸入型長(zhǎng)效聯(lián)合吸入型長(zhǎng)效2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿聯(lián)合緩釋茶堿65哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理n 給氧：給氧：40%，PaO2達(dá)達(dá)7090mmHgn 糾酸補(bǔ)液：糾酸補(bǔ)液：nGCS靜滴：靜滴：n 鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，復(fù)冬， 禁用嗎啡。禁用嗎啡。66哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理n支氣管擴(kuò)張劑的使用：支氣管擴(kuò)張劑的使用： 吸入型速效吸入型速效 2 2 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 氨茶堿靜脈滴注氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射腎

16、上腺素皮下注射n抗生素酌情使用抗生素酌情使用67機(jī)械通氣的指征機(jī)械通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙意識(shí)障礙吸入吸入40%的氧發(fā)紺無(wú)改善的氧發(fā)紺無(wú)改善PaCO265mmHg68提提 綱綱69預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理1、去除誘因、去除誘因2、特異性免疫治療、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理、哮喘的教育與管理7070 哮喘的管理和教育哮喘的管理和教育(daily management and education）r鼓勵(lì)哮喘患兒與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系鼓勵(lì)哮喘患兒與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系r醫(yī)患雙方共同制定治療方案醫(yī)患雙