1、急性腦卒中的規范化診療目錄目錄概念概念l腦血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于腦血管異常導致的腦部病變；l腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病包括缺血性腦血管病和出血性腦血管病；卒中的分類卒中的分類卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發性出血原發性出血腦出血腦出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病穿支動脈病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隱匿性卒中隱匿性卒中其他不常見原因其他不常見原因血栓前狀態血栓前狀態夾層夾層動脈炎動脈炎偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥樣

2、硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%急性卒中流程急性卒中流程lHazinski卒中生存鏈包括7方面（7個D）:1）識別卒中開始的癥狀和體征（Detection）2）啟動EMS體系（Dispatch）3）轉運并提供恰當評估治療（Delivery）4）收入急診（Door）5）資料（Data）6）治療決策（Decision）7）藥物治療（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前評估及處理。 急性卒中的識別急性卒中的識別 Detectionl卒中常見5個主要警告信號：1）身體一側或雙側，上肢、下肢或面部出現無力、麻木或癱瘓2）單眼或雙眼突發視

3、物模糊，或視力下降，或視物成雙3）言語表達困難或理解困難4）頭暈目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態不穩5）頭痛（通常是嚴重且忽然發作）或頭痛的方式意外改變腦卒中的識別 Detection當具有腦卒中危險因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現上述常見臨床表現時，高度懷疑腦卒中，應立即送往醫院；突然出現神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性，立即送往醫院啟動EMS體系 Dispatchl腦卒中發病后能否及時送到醫院進行救治，是能否達到最好救治效果的關鍵。l缺血性卒中成功治療的時間窗非常短暫（36小時）。l減少轉運時間的延誤，需要公眾和醫療服務系統的緊密配合與協作。公眾應充分認識腦卒中

4、的危害和及時到醫院就診的重要性，并具有識別腦卒中癥狀的基本常識，強化及時轉運患者的意識和行動。l醫療機構應創造條件使患者及早得到救治。 轉運并提供恰當評估治療 Deliveryl急救措施及相關處理：l1、監測和維持生命體征。必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監護。l2、保持呼吸道通暢，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。l3、昏迷患者應側臥位。轉運途中注意車速平穩，保護患者頭部免受振動。l4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理。l5、盡可能采集血液標本以便血常規、生化和凝血功能試驗能在到達醫院時立即進行。l6、救護車上工作人員應提前通知急診室，做好準備及時搶救。中國急性缺血性腦卒中診

5、治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010現場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理：處理氣道、呼吸和循環問題；心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評估有無低血糖。應避免：非低血糖患者輸含糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液。應迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應盡快將患者送至附近有條件的醫院（能24h進行急診CT 檢查）。l推薦意見：對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院（- 級推薦）。 Door中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見：l收治腦卒中患者的醫院應盡可能建立卒中單

6、元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元（級推薦，A 級證據）或神經內科病房（級推薦）接受治療。腦卒中院內急診評估時間表卒中病人的資料獲取卒中病人的資料獲取 Data腦卒中的危險因素的評估 結構影像學評估結構影像學評估中國急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見：盡可能在到達急診室后60 min內完成腦CT等評估并做出治療決定（級推薦）。CTCT早期征象早期征象殼核出血丘腦出血破入腦室丘腦出血破入腦室蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血頭顱MRI+DWIMCAMCA區域梗塞區域梗塞“Embolic Pattern” on DWI橋腦梗塞橋腦梗塞頭顱MRI分水嶺腦梗塞紅色是內分水嶺梗死紅

7、色是內分水嶺梗死大腦中動脈淺穿支和深穿支之間（最常見的）藍色是外分水嶺藍色是外分水嶺大腦前動脈和大腦中動脈之間大腦后動脈和大腦中動脈之間同側動脈狹窄更容易出現注意查找同側是否有大動脈狹窄分水嶺梗死特點意義：有低灌注參與，但不單純是低灌注所致腦血管的評估腦血管的評估經顱多普勒超聲（經顱多普勒超聲（TCDTCD）頸動脈超聲頸動脈超聲頭顱頭顱MRA血管成像血管成像頭顱頭顱MRAMRA顯示血管狹窄顯示血管狹窄CTACTA能反映血管與骨的關系能反映血管與骨的關系頭顱CTA顯示基底動脈動脈瘤腦血管造影（腦血管造影（DSADSA）MCA狹窄ICA狹窄急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識 (2014)l對疑

8、似腦卒中患者應進行常規實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。l所有患者都應做的檢查：平掃腦CT或MRI；血糖、血脂肝腎功能和電解質；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數，包括血小板計數；凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；氧飽和度；胸部X 線檢查。l部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；腰穿（懷疑蛛網膜下腔出血而CT 未顯示或懷疑腦卒中繼發于感染性疾病）腦電圖（懷疑癇性發作）。急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識 (2014)l推薦意見：l（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查

9、（級）。l（2）在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查（級）l（3）應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（級）l（4）所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（級）。l（5）用神經功能缺損量表評估病情程度（級）。l（6）應進行血管病變檢查（級），但在癥狀出現6h內，不過分強調此類檢查。l（7）根據上述規范的診斷流程進行診斷（級）。）。治療決策治療決策Decision和藥物治療Drug水、電解質、酸堿平衡血糖中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見：l（l）血糖超過11.1 mmol/L 時給予胰島素治療。l（2）血糖低于2.8 mmol/L時給予10%20%葡萄糖口服或

10、注射治療。血壓血壓中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見：l（1）準備溶栓者，應使收縮壓180 mmhg、舒張壓220/120mmHg，則應給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。l、出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發生出血腦梗死，應使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。l、溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，則應及時降血壓治療，以防止發生繼發性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、迅速、平穩地降低血壓至所需水平，具體用法為13g/kg/min。也可用烏拉

11、地爾（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。腦出血l腦出血多由高血壓動脈硬化引起，急性腦出血時血壓多更高，這與急性高顱內有關，屬反射性高血壓。腦出血時根據血壓增高的程度，進行不同的處理。（1）收縮壓200或舒張壓110mmHg以上者，在脫水治療的同時應慎重平穩降血壓治療，使血壓降至略高于發病前的水平或在180/105mmHg左右為宜。（2）收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg，不急于降血壓，可通過脫水降低顱內壓使血壓降低，并嚴密觀察血壓變化。如血壓繼續升高，則按前者處理。（3）收縮壓165mmHg或舒張壓200mmHg或MAP150mmHg,建議持續靜脈應用降壓藥物快速降壓，測血

12、壓，5min/次。2.SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在顱內高壓，可考慮監測顱內壓，并間斷或持續靜脈應用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHg。3.SBP180mmHg或MAP130mmHg,且沒有顱內高壓的證據，可考慮間斷或持續應用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），監測血壓，15min/次。血壓與ICH預后抽搐和抗癲癇藥物應用ICH 發病2周內抽搐的發生率從2.7%到17%不等，大部分發生于ICH發病后的早期；一項對lobar的ICH患者的單中心、大樣本研究表明，預防性應用抗癲癇藥物確實大大減少了抽搐的發生。但是，抽搐與較

13、差的預后和死亡率增高并無相關性；一項最近的安慰劑對照的關于ICH神經保護的研究發現，應用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉）且無癲癇發作記錄的患者，第90天死亡和殘疾率大大增加，即便調整了已建立的其它ICH 預后預測因素后。推薦意見：抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物（ A），持續EEG監測可能被用于精神憂郁超過腦損傷程度的ICH患者（a B），精神狀態改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物（ C）。不建議預防性應用抗癲癇藥物（ B）。住院病人管理和繼發性腦損傷預防住院病人管理和繼發性腦損傷預防顱內壓（ICP）監測推薦意見：出現以下情況應考慮ICP監測和給予相應處理：ICH患者GCS評分小于或等

14、于8，出現小腦幕疝的臨床表現，嚴重IVH，腦積水。建議在腦血流自動調節的基礎上保持腦灌注壓在50-70mmHg；（b C）（新推薦）ICH的診治的診治腦室內出血（IVH）ICH患者45%發生IVH，IVH可能是原發的（出血局限于腦室內）或繼發的（ICH血腫擴大所致），絕大多數IVH繼發于高血壓性基底節和丘腦出血；盡管置入VC從理論上可以引流腦室內的出血和腦脊液，但是，單用VC效果往往不佳，因為很難保持導管通暢并緩慢清楚腦室內的出血。動物實驗和臨床試驗報告了腦室內應用溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶、r-tPA，通過加快血腫清除和血塊溶解，可能降低IVH的致殘率和致死率。一些研究探討了IVH患者的其他

15、輔助治療方法，如內鏡下的血腫清除，腦室切開術，腦室腹腔分流術及腰椎穿刺引流術；但是這些方法均缺乏充分的研究證據。推薦意見：1. 盡管腦室內應用r-tPA看起來并發癥發生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。（b B）ICH的診治的診治ICH的手術治療手術適應征不宜手術不宜手術推薦意見：1.對于大多數ICH患者而言，手術的作用尚不確定。（b C）（新推薦）2.小腦出血伴神經功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術清除血腫。（ B）（根據前版修訂）不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（ C）（新推薦）3.腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內者，可考慮開顱

16、清除幕上血腫。（b B）（根據前版修訂）4.把立體定向設備或內鏡單用，或與溶栓藥物聯用，以微創的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（b B）（新推薦）5.盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，從而產生負面作用。（ B） ICH的手術治療建議根據指南對所有ICH患者（具有不能按指南進行的禁忌的患者除外）進行早期積極治療。ICH發生后的前幾天不推薦撤銷支持或不復蘇（do not resuscitate DNR）。推薦意見：1.早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（a B）。先前存

17、在DNR的患者不在此列。目前關于ICH早期預后預測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期撤銷支持和DNR的影響。即使對于DNR的患者，也應給予恰當的內科和外科治療，除非明確提出拒絕。（根據前版修訂）ICH的預后預測的預后預測基于人群的研究顯示：初發出血性中風后存活的患者ICH再次發生率為2.1%-3.7%每人年，顯著高于初發ICH后缺血性中風的發生率。研究證實與ICH復發最具相關性的危險因素是初次出血的部位。這一發現可能是淀粉樣腦血管病的復發與其部位高度相關關系的反映；高血壓性血管病變的部位，如基底節、丘腦、腦干的出血也有可能復發，但其復發率相對較低；另外一些與ICH 復發相關的因素包括：年齡，IC

18、H后抗凝藥的應用，本次ICH之前的顱內出血史、載脂蛋白E2 或4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權梯度回波顯示的微出血灶的數目。ICH復發的預防高血壓是目前所知預防ICH復發最重要的可干預因素；盡管最佳的血壓控制目標還缺乏專門的研究證據，但是目前認可的合理的血壓是小于140/90mmHg（或合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg），也即是目前高血壓預防、診斷、評估和治療聯盟的建議。ICH復發的預防口服抗凝藥物的ICH患者預后往往較差，且復發率增高，從而使我們重新權衡服用抗凝藥物預防血栓形成的收益與其對初發ICH患者的風險；抗血小板藥物對ICH復發和嚴重程度的影響明顯小于抗凝藥物，

19、提示對于ICH患者應用抗血小板藥物似乎更安全；住院病人管理和繼發性腦損傷預防住院病人管理和繼發性腦損傷預防研究有ICH病史的患者應用大劑量阿托伐他汀后ICH復發風險增高（調整的風險比 1.68,95%可信區間 1.09-2.59）；依然不清楚這項研究是否能完整權衡ICH患者應用他汀藥物減少心腦缺血事件的收益與其增加ICH復發的風險。嗜酒（Greater Cincinnati/Northern Kentucky study定義為飲酒2杯/日）已被證實可增加ICH風險，因此建議ICH患者戒酒。其他行為，如體力活動、性行為、應激尚未發現與ICH有關，盡管少量相關研究數據被報道。ICH復發的預防推薦意

20、見：1.在患者風險分層將決定其它治療措施的情況下，建議考慮以下因素：初發ICH的出血部位，高齡，口服抗凝藥物中，載脂蛋白E2 或4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權梯度回波顯示的多發微出血灶（a B）（新推薦）2.ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其對于出血位于高血壓性血管病變部位者。（ A）（新推薦）3.ICH急性期后，推薦的血壓控制目標是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg（a B）（新推薦）4.非瓣膜性房顫患者建議考慮避免長期服用抗凝藥物以防增加自發性腦葉ICH患者復發的風險（a B）。可以考慮非腦葉性ICH患者應用抗凝藥物，所

21、有ICH患者應用抗血小板藥物，尤其是具有應用這些藥物的明顯指征時（b B）（同前版指南）5.避免大量飲酒可能使ICH患者受益（a B）。沒有充足的證據來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動、性活動。（b C）（新推薦）。 ICH復發的預防級推薦意見1. ICH的快速診斷和評估以及病因診斷 推薦快速神經影像學檢查如CT或MRI，來鑒別缺血性疾病與ICH（同前版指南） A2. ICH的治療 合并嚴重凝血因子缺陷或嚴重血小板減少的患者，應該適當補充凝血因子或輸注血小板（新推薦） C3. 止血/抗血小板治療/深靜脈血栓形成的預防 口服抗凝藥物致INR升高的ICH患者應該停用華法林，補充維生素K依賴的凝

22、血因子，并靜脈應用維生素K(依前版指南修訂)； BICH患者可聯用彈力襪及間斷氣壓動力治療來預防下肢深靜脈血栓形成（同前版指南）。 B4. 住院病人管理和繼發性腦損傷的預防 5. ICH患者的監護 ICH患者應入住重癥監護病房并注意監護，推薦重癥監護病房配置具有神經系統重癥治療和護理專業知識的醫生和護士。（同前版指南） B6. 血糖管理 應監測血糖，推薦維持血糖在正常水平。C7. 抽搐和抗癲癇藥物的應用 抽搐的患者可應用抗癲癇藥物（依前版指南修訂）。 A精神狀態改變且EEG可見癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物。 C8.外科手術 出現下述情況，建議盡快外科手術清楚血腫：神經癥狀及體征持續進展，或

23、腦干受壓，或由于腦室梗阻致腦積水（依前版指南修訂） B9.ICH復發的預防 ICH急性期后，如無明顯禁忌，應該良好控制血壓，尤其是ICH位于典型的高血壓血管病變部位。（新推薦） AICH蛛網膜下腔出血的診斷要點 、CTA、MRA ） 5.其他：經顱超聲多普勒（TCD）l1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內動脈瘤最有價值的方法，陽性率達95%，但由于血管造影可加重神經功能損害，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內或3周后進行為宜。l（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創性的腦血管顯影方法，主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪以及急

24、性期不能耐受DSA檢查的患者。l其他：經顱超聲多普勒（TCD）動態檢測顱內主要動脈流速是及時發現腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發腦缺血的檢測。aSAH2014指南l1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發劇烈頭痛的患者應高度懷疑aSAH（I級推薦，B級證據）。l2.早期輔助診斷應是顱腦非增強CT掃描，若結果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級推薦，B級證據）。l3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測到動脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級推薦，C級證據）（新推

25、薦）。l4.對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉恢復序列、質子密度加權成像、彌散加權成像和梯度回波序列）進一步明確診斷。但如MRI結果為陰性，仍需進行腦脊液分析（IIb級推薦，C級證據）（新推薦）。l5.建議行DSA+三維旋轉血管造影，以檢查aSAH患者的顱內動脈瘤并確定治療方案（確定動脈瘤適合血管內栓塞還是顯微外科手術夾閉），除非已通過無創增強血管造影明確診斷（I級推薦，B級證據）（新推薦）。l 級 無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直l 級 中-重度頭痛.頸強直 除有顱神經麻痹外，無其他神經功能缺失l 級 倦睡，意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失l 級 木僵，中或重度偏側不全麻

26、痹，可能有早期的去腦強直及植物神 經系統功能障礙l 級 深昏迷，去大腦強直， 瀕死狀態l若有嚴重的全身疾患如：高血壓 糖尿病 嚴重動脈硬化 慢性肺病及動脈造影上有嚴重血管痙攣要加一級。l2）根據格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）和有無運動障礙制定的世界神經外科聯盟（WFNS）分級（表2）也廣泛應用于臨床。l WFNS分級法（分級法（1988年）年）l分級GCS級15無運動障礙；級 1413無運動障礙；級 1413有局灶運動障礙；級127有或無運動障礙；級63有或無運動障礙。l發病后的主要并發癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再

27、出血：以511天為高峰，81%發生在1月內。顱內動脈瘤初次出血后的24小時內再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計為19%。臨床表現為：經治療病情穩定好轉的情況下，突然發生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現等。（2）血管痙攣：通常發生在出血后第12周，表現為病情穩定后再出現神經系統定位體征和意識障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內發生的急性或亞急性腦室擴大所致的腦積水，機制主要為腦室內積血，臨床表現主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦

28、積水：出現于SAH的晚期，表現為精神障礙、步態異常和尿失禁。蛛網膜下腔出血（蛛網膜下腔出血（SAH SAH ）蛛網膜下腔出血（蛛網膜下腔出血（SAHSAH）l1、保持生命體征穩定：密切監測生命體征和神經系統體征的變化； l2、降低顱內壓：適當限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內壓。l3、糾正水、電解質平衡紊亂：注意液體出入量平衡。l4、對癥治療：煩躁者予鎮靜藥，頭痛予鎮痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發作時可以短期采用抗癲癇藥物。l5、加強護理：如果DSA檢查證實不是顱內動脈瘤引起的，或者顱內動脈瘤已行

29、手術夾閉或介入栓塞術，沒有再出血危險的可以適當縮短臥床時間。l（二）防治再出血l1、安靜休息：絕對臥床46周。l2、調控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓125mmHg或收縮壓180mmHg，可在血壓監測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩定在正常或者起病前水平。可選用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。l3、抗纖溶藥物：抗纖溶治療可以降低再出血的發生率，但同時也增加CVS和腦梗死的發生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。l4、外科手術： 動脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級級時，多早期行手術夾閉動脈瘤或者介入栓塞。l三防治腦動脈痙攣及腦缺血l1、維持正常血壓和血容量：血壓

30、偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應去除誘因；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。l2、早期使用尼莫地平：常用劑量1020mg/d，靜脈滴注1mg/h，共1014天，注意其低血壓的副作用。l3、腰穿放CSF或CSF置換術：在早期（起病后13天）行腦脊液置換可能利于預防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當放CSF或CSF置換治療。注意有誘發顱內感染、再出血及腦疝的危險。l（四）防治腦積水l1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。l

31、2、腦室穿刺CSF外引流術：適用于SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現急性腦積水經內科治療后癥狀仍進行性加劇，有意識障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內臟嚴重功能障礙，不能耐受開顱手術者。緊急腦室穿刺外引流術可以降低顱內壓、改善腦脊液循環，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發生。CSF外引流術可與CSF置換術聯合應用。l3、CSF分流術：慢性腦積水多數經內科治療可逆轉，如內科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴大者，要及時行腦室-心房或腦室-腹腔分流術，以防加重腦損害。l（五）病變血管的處理l1、血管內介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對循環影響小，近年來已經廣泛應用于顱內

32、動脈瘤治療。顱內動靜脈畸形（AVM）有適應證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈。l2、外科手術：動脈瘤性SAH傾向于早期手術（3天內）夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess分級 級時多主張早期手術。、級患者經藥物保守治療情況好轉后可行延遲性手術（1014天）。對AVM反復出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術切除。l3、立體定向放射治療（-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術治療后殘余病灶的治療。aSAH2014指南l1.對于伴有臨床明顯癇性發作的患者，應給予抗癲癇治療。l2.沒有證據支持預防性使用抗癲癇藥物（IV級推薦，C級證據）。l沒有證據表明類固醇對SAH患者有效（

33、IV級推薦，C級證據）。l3在動脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實現這一目標。l4.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應考慮進一步降低血壓（IV級推薦，C級證據）。l5.如果血壓被降低，平均動脈壓應至少維持在90mmHg。l目前尚無內科治療手段能減少再出血而改善預后（I級推薦，A級證據）。l6.一些使用止血藥進行的小樣本試驗需要修改方案后進一步研究（II級推薦，C級證據）。短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作 TIA的發病機制主要有：（1）微栓子學說；（2）在顱內動脈有嚴重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側支循環維持的腦區發生一過性缺血；（3）

34、血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發病有關；（4）無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發TIA。lTIA患者發生卒中的機率明顯高于一般人群。一次TIA后1個月內發生卒中約4%8%，1年內約12%13%，5年內則達24%29%。TIA患者發生卒中在第1年內較一般人群高1316倍，5年內也達7倍之多。lTIAl急性起病；l局灶性視網膜或腦神經功能缺損；l頭顱CT、MRI-T2或DWI未發現能解釋臨床癥狀或體征的梗死灶；l需要與其他癥狀鑒別，如癲癇、精神癥狀等l排除其他疾病（如腦出血、腦靜脈系統血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發性硬化、缺氧

35、性腦病、低血糖、硬膜下積液等）。l累及的動脈系統診斷（TIA癥狀，選擇其中一項，同腦梗死）l病因診斷（與腦梗死相同，盡可能做到病因診斷）l共存的疾病（與腦梗死相同）TIA診斷中包含的內容l診斷診斷l（一）臨床特點l1、好發于老年人，男性多于女性。l2、臨床特征：（1）發病突然；（2）局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀；（3）持續時間短暫，一般1015分鐘，多在1小時內，最長不超過24小時；（4）恢復完全，不遺留神經功能缺損體征；（5）多有反復發作的病史。l3、癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。l（二）輔助檢查l目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因。l1、頭顱CT和MRIl頭顱C

36、T有助于排除與TIA類似表現的顱內病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規應用MRI進行篩查。l2、超聲檢查l（1）頸動脈超聲檢查：常可顯示動脈硬化斑塊。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴重的狹窄和完全頸動脈阻塞。l（2）經顱彩色多普勒超聲：是發現顱內大血管狹窄的有力手段。l（3）經食道超聲心動圖（TEE）：可發現房間隔的異常（房間隔的動脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。l3、腦血管造影l（1）選擇性動脈導管腦血管造影（數字減影血管造影，DSA）：是評估顱內外動脈血管病變最準確的診斷手段（金標準）。

37、l（2）CTA（計算機成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創性血管成像新技術，但是不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導致對動脈狹窄程度的判斷過度。lTIA是卒中的高危因素，需對其積極進行治療，整個治療應盡可能個體化。l（一）控制危險因素l（二）藥物治療l1、抗血小板聚集藥物l已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預防中風。對TIA尤其是反復發生TIA的患者應首先考慮選用抗血小板藥物。l（1）阿司匹林（ASA）：國內CAST試驗曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發。l（2）雙嘧達莫（DPA）：歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復合制劑作為首先推薦

38、應用的藥物。l（3）氯吡格雷：抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集，常用劑量為75mg/d。l（4）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但尚缺乏大規模臨床試驗證實。腦腦 梗梗 死死1.發病的確切時間、發病時的狀態、發病后的病情變化。2.伴隨的癥狀。3.病前是否有誘因，譬如外傷，頸部按摩，快速大幅度降壓、體位改變等。4.既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具體表現及性質。上次卒中發生后的用藥情況（抗血小板、抗凝以及他汀應用情況）。5.是否存在常見血管病危險因素，如HT、DM、血脂異常等。6.是否有不良生活習慣譬如吸煙、酗酒、工作緊張等。7.是否有心臟病，尤其

39、是房顫或急性冠脈綜合征。如有房顫要詢問治療情況，如有急性冠脈綜合征，要詢問是否曾經行冠脈支架或搭橋術以及術后藥物應用情況。8.是否有卒中或心肌梗死家族史。9.是否共存其他疾病。10.是否曾經有其他部位栓塞病史。病史采集體格檢查心臟和血管相關神經系統檢查聽診心臟頸部和鎖骨上窩雜音觸摸雙側橈動脈測量雙側血壓l所有患者都要進行的檢查：全血計數，電解質，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESRl高凝疾病：抗心磷脂抗體，D2聚體，同型半胱氨酸l出血障礙：INR，APTT，纖維蛋白原等l血管炎、系統性疾病：腦脊液，自身抗體篩查，HIV特異性抗體或PCR，梅毒，疏螺旋體，結核，真菌，血培養l有可疑的遺傳性疾病，如線

40、粒體病(MELAS)或CADASIL等：基因檢測血液化驗頭顱頭顱CT-CT-低密度低密度MRI-DWI-MRI-DWI-高信號高信號MRI-T2-MRI-T2-長長T2T2腦結構影像CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狹窄超過（狹窄超過50%50%，無形態學），無形態學）腦血管檢查ECGECG診斷房顫 HolterHolter發現陣發房顫監測時間太短監測時間太短-延長監測時間會增加檢出率延長監測時間會增加檢出率心臟問題，但不是由房顫所致心臟問題，但不是由房顫所致-還需做心臟的其他檢查還需做心臟的其他檢查TTE-TTE-經胸超聲心動經胸超聲心動TEE-TEE-經食道超聲心動經食

41、道超聲心動心臟檢查CISS病因診斷發病機制首要首要次要次要病因和發病機制之間建立清晰的邏輯關系也必然形成一套新的診斷思路或秩序強調病因診斷比發病機制診斷更重要腦梗死診斷中包含的內容l腦梗死（根據以下診斷標準）l急性起病；l局灶性神經功能缺損；l腦結構影像學發現能解釋臨床癥狀和體征的梗死灶；l排除其他疾病（如腦出血、腦靜脈系統血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發性硬化、缺氧性腦病、低血糖、硬膜下積液等）。l累及的動脈系統診斷（根據梗死灶分布，選擇其中一項）l左側頸內動脈系統l右側頸內動脈系統l后循環l雙側頸內動脈系統l前后循環均累及l病因診斷（寫上符合以下的某一種）l大動脈粥樣硬化性（如果診

42、斷為這一型，還需要明確指出責任動脈。注意：責任動脈是指導致腦梗死的罪犯動脈，而非被害動脈。）l心源性（如房顫或其他心源性，診斷中要注明是哪一種確定的心臟疾病）l穿支動脈疾病或小動脈閉塞l其他疾病（如動脈夾層、煙霧病、動脈炎等）l病因不明（說明：如果幾種病因共存時，盡可能判斷是哪一種潛在的病因導致了這次腦梗死。如果確實難以判斷，則可以都寫上，按照如下處理：）l房顫和大動脈粥樣硬化共存l大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾病共存l房顫和穿支動脈疾病共存l房顫、大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾病共存 l共存的相關疾病l有可能會導致卒中的疾病，但能確定不是導致本次卒中的病因（如導致本次腦梗死的病因是房顫，但病人同時存

43、在與梗死灶不相關的顱內或顱外大動脈狹窄）l血管病危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、共存的無癥狀顱內或顱外大動脈狹窄等）l可能相關的心臟疾病或其他疾病腦梗死的治療方案腦梗死的治療方案OCSPOCSP分型及治療原則分型及治療原則LACI腔隙性梗塞腔隙性梗塞TACI完全前循環梗死完全前循環梗死PACI部分前循環梗死部分前循環梗死POCI后循環梗塞后循環梗塞lOCSP臨床分型標準：l1、完全前循環梗死（TACI）：表現為三聯征，即完全大腦中動脈（MCA）綜合征的表現：大腦較高級神經活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側三個部位（面、上肢與下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障

44、礙。多為MCA近段主干，少數為頸內動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。l2、部分前循環梗死（PACI）：有以上三聯征中的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示是MCA 遠段主干、各級分支或ACA 及分支閉塞引起的中、小梗死。l3、后循環梗死（POCI）：表現為各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現為同側腦神經癱瘓及對側感覺運動障礙；雙側感覺運動障礙；雙眼協同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。l4、腔隙性梗死（LACI）：表現為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙-構音不良綜合征

45、等。大多是基底節或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。 OCSPOCSP分型（分型（1 1）：）：TACITACIOCSPOCSP分型分型(2)(2)：PACIPACI分型(3)：POCIOCSPOCSP分型分型(4)(4)：LACILACI腦梗塞的分期治療腦梗塞的分期治療急性期的治療急性期的治療l（一）內科綜合支持治療：應特別注意血壓的調控l（二）改善腦血循環l（三）抗腦水腫、降顱高壓急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識 (2014)l推薦意見：l（1）臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（級推薦）。l（2）可使用甘露醇靜脈

46、滴注（級推薦，C級證據）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（級推薦，B級證據）。l（3）對于發病48h 內，60 歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術（級推薦，A級證據）。l（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理（級推薦，C級證據）。1、溶栓治療（1）適應證： 年齡1875歲。 發病在6h以內。 腦功能損害的體征持續存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS 722分）。 腦CT已排除顱內出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 患者或家屬簽署知情同意書。急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識 (2

47、014)l（一）適應證（一）適應證l1年齡18 - 80歲。l2臨床診斷缺血性卒中，神經系統功能癥狀持續30 min以上且在治療前未緩解。l3發病時間8h內、后循環可酌情延長至24 h。適合動脈溶栓患者的時間窗：前循環發病6h以內，后循環可酌情延長至24 h（癥狀出現時間定義為患者能夠被證實的最后正常時間）。l4ct檢查排除顱內出血，且無大面積腦梗死影像學早期征象或低密度影（前循環未超過大腦中動脈供血區1/3，后循環未超過腦干體積1/3）。l5多模式或多時相（或單項）ct血管成像磁共振血管成像( cta/mra)檢查證實責任大血管狹窄或閉塞。l6患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。l2

48、）禁忌證： 既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺。 近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經功能體征者除外。 嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。 體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。 已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。 血小板計數100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作 （3）溶栓藥物治療方法：l 尿激酶：100萬IU 150萬IU，溶于生理鹽水100200ml中，持

49、續靜滴30min。l rtPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續靜滴，60min滴完。l（4）溶栓治療時的注意事項： 將患者收到ICU或者卒中單元進行監測。 定期進行神經功能評估、血壓的監測，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，可酌情選用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾等。如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝

50、普鈉。 靜脈溶栓后，繼續綜合治療，根據病情選擇個體化方案。 溶栓治療后24小時內一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見：l（1）對缺血性腦卒中發病3h 內（級推薦，A級證據）和34.5h（級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（級推薦，A級證據）。l（2）發病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者。（

51、級推薦，B級證據）。l（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用（級推薦，C 級證據）。l（4）發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（級推薦，B 級證據）。l（5）發病24h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（級推薦，C 級證據）。l（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（級推薦，B級證據）l2、降纖治療l很多證據顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。l腦梗死早期（特別是12小時以內）可選用降纖

52、治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。l常用藥物如巴曲酶、降纖酶等國內已應用多年，積累了一定臨床經驗。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級推薦，B級證據）。l3、抗凝治療l抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發血栓形成，促進側枝循環。但急性期抗凝治療雖已廣泛應用多年，但一直存在爭議。故一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使

53、用抗凝劑。如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者； 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內外動脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的低分子肝素預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。常用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素等。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見：l（1）對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（級推薦，A 級證據）。

54、l（2）關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（級推薦，D 級證據）。l（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（級推薦，B 級證據）。l（4）降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。l4、抗血小板制劑 l缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應用可增加出血的危險。多數無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內）開始使用阿司匹林，溶栓的患者應在溶栓24小時后使用阿司匹林，推薦劑量阿司匹林

55、150300mg/d，4周后改為預防劑量。l5、擴容l對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見：l（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（級推薦，B級證據）。l（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（級推薦，C級證據）中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010l推薦意見：l（1）對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級推薦，A 級證據）。急性期后可改為預防劑量（50150 mg/d）l（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（級推薦，B 級證據）。l（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據）。l（四）神經保護劑l不少神經保護劑在動物實驗時有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。亞低