1、封面：學校衛生監督管理檔案學校名稱： （蓋章）主管部門：建檔時間： 年 月 日目 錄1、學校衛生管理基本情況（附平面圖）2、學校組織機構代碼證復印件（簽字或蓋章）3、法人或負責人身份證復印件（簽字或蓋章）4、學校衛生管理工作領導小組5、學校突發公共衛生事件應急預案6、健康管理與傳染病防控檔案7、生活飲用水衛生檔案8、教學環境生活設施衛生檔案9、公共場所衛生檔案10、衛生監督管理情況11、新改擴建項目情況學校衛生管理基本情況一、 基本情況學校名稱 注冊地址 學校地址 行政區域代碼 郵編 組織機構代碼 經濟類型代碼 法人（負責人） 身份證號 衛生主管校長 聯系電話 教職工人數 班級數 學生人數 其

2、中男生 女生 住宿學生數 二、學校類別：1、初等教育：城區小學 鄉（鎮）中心小學 農村小學2、中等教育： 初級中學 高級中學 中專、技校、職業學校3、高等教育：大學 學院 高等專科學校 高等職業學校三、辦學性質：1、公辦 2、民辦 3、其他四、校內輔助設施數1、學校食堂 餐廳 （面積 ） 2、學生宿舍（間） 3、學生廁所（蹲位） 4、圖書館 有 無 5、 洗浴場所 有 無 6、 游泳場所 有 無 7、 美發場所 有 無 8、商場 有 無 面積 9、劇場（院）有 無 10、住宿場所：學生公寓 幢 間 學生宿舍 間 五、飲用水1、集中式供水 2、二次供水 3、分質供水4、分散式供水 5、其他 六、

3、衛生室（保健室）校醫院（室）、衛生室數 衛生專業技術人員數 保健室數 保健教師數 傳染病防控檔案1、健康管理與傳染病防治基本情況2、醫療機構執業許可證副本復印件3、衛生室（保健室）人員名單與資質證書復印件4、建立校長為第一責任人的傳染病防治領導小組5、傳染病突發事件應急預案6、傳染病防治工作方案7、衛生室（保健室）工作制度8、健康管理制度9、傳染病防控報告隔離制度（新生入學預防接種證查驗制度、晨檢制度、因病缺勤病因追查與登記制度、傳染病疫情報告制度、傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度、衛生消毒和通風制度）健康管理與傳染病防治基本情況一、 傳染病管理學校傳染病管理組織 負責人 聯系電話 傳染病疫

4、情報告人 聯系電話 專職 兼職傳染病疫情報告登記記錄：有 無晨檢記錄：有 （附表樣）無因病缺勤病因追查與登記記錄：有 （附表樣）無傳染病病愈返校復課醫學證明查驗記錄：有 無發生傳染病后，教室、宿舍及生活場所是否消毒并有記錄：是（附表樣）否二、 健康管理學校保健機構：校醫院 校衛生室 保健室 其他 無保健機構建筑面積 設施配備 學生人數不足600人的是否配備專兼職保健教師：是 否負責人 聯系電話 專業技術人員數 具有相應資格證書人員數 是否有醫療機構執業許可證：有 無學生體檢數 （男生 女生 ）學生健康檔案：有 無 健康檔案建立數 體檢單位有無資質：有（附資質復印件） 無學生常見病防治： 開展

5、部分開展 未開展開展健康教育活動： 是 否 頻次 節 /(周 、二周 )生活飲用水衛生檔案1、飲用水衛生基本情況2、生活飲用水污染事件應急預案3、二次供水衛生許可證、涉水產品衛生許可批件復印件4、管水人員健康、培訓證明復印件5、飲用水水質監測報告飲用水衛生基本情況一、 基本情況飲用水管理負責人 聯系電話 衛生管理人員數 取得健康證明人數 經衛生知識培訓人數 二、 供水方式1、集中式供水：市政 鄉鎮 自建2、二次供水 、分質供水 、分散式供水 、其他自建集中式供水與二次供水衛生許可證：有 無3、生活飲用水消毒：消毒方式: 氯化消毒 二氧化氯消毒 紫外線消毒 臭氧消毒投藥方式：機械投加 人工投加三

6、、飲用水供應方式直飲水機 臺 桶裝水 臺 電茶爐， 臺鍋爐燒水 其他 四、水質監測是否開展水質監測： 是 否 頻次：次/年水質監測結果：合格 不合格 不合格項目： 五、生活飲用水事件本年度是否發生飲用水污染事件： 是 否教學環境生活設施衛生檔案1、教學環境生活設施基本情況2、教學與生活環境衛生管理制度3、宿舍管理人員健康培訓證明復印件教學環境生活設施基本情況一、 學生教室情況1、普通教室人均使用面積是否符合衛生要求：是 否(小學1.15平方米，中學1.12平方米)2、每間教室內是否設有2種不同高低型號的課桌椅: 是 否3、教室照明燈管長軸垂直于黑板設置：是 否4、教室照明燈具距桌面的懸掛高度為

7、1.7-1.9米：是 否二、學生宿舍及其他衛生設施1、學生宿舍：有 無 間，其中，男 間，女 間2、住宿人數 ，男 女 3、經營方式：1、學校自辦 2、承包經營4、學校宿舍管理機構： 負責人： 聯系電話： 5、公寓管理人員持有健康合格證明和培訓合格證明：是 否6、學生宿舍衛生檢查及通風消毒記錄：有 無7、公用廁所：水沖式廁所（男/女） / 旱廁 有無流動洗手設施： 有無三、校園環境衛生1、校容校貌整潔：是 否2、垃圾分類管理：是 否3、無衛生死角：是 否4、有防蚊蠅、防鼠設施：是 否學校內設公共場所衛生檔案1、公共場所基本情況（附經營場所平面圖）2、衛生許可證副本或復印件3、各類公共場所衛生管理制度4、公共場所從業人員健康培訓證明復印件5、公共場所檢測報告復印件公共場所基本情況（每個公共場所填寫一份）一、 基本情況公共場所單位名稱 單位負責人 聯系電話 取得有效衛生許可證： 有 無從業人員數 取得健康證明人數 公共場所及公共用品清洗消毒記錄： 有 無消毒產品及客用產品索證情況： 有 無二、 單位類別1、學校集體食堂 2、圖書館 3、洗浴場所 4、游泳場所 5、美發場所 6、商場 7、劇場（院） 8、住宿場所 三、 經