四肢與關節檢查匯報人：醫學生文獻學習四肢與關節檢查概述四肢（fourlimbs）及其關節（articulation）檢查的基本方法包括視診、觸診、叩診、聽診、動診和量診，此外，還有一些特殊檢查。視診主要是對軀干和四肢的整體和局部的觀察，如姿勢、步態、左右肢體對稱性，局部皮膚改變，有無腫塊、傷口（形狀、大小及深度）等；觸診主要檢查壓痛、包塊、骨擦感等；叩診主要檢查叩擊痛，包括直接叩擊痛和間接叩擊痛；聽診主要檢查關節彈響及骨折摩擦音；動診主要檢查主動運動、被動運動和異常活動；量診主要測量四肢長度（如上肢長度、上臂長度、前臂長度和下肢長度、大腿長度、小腿長度）、周徑（如上臂圍）、角度（如關節活動角度、畸形角度）等。四肢與關節檢查上肢（一）?長度雙上肢長度可用目測，囑病人雙上肢向前手掌并攏比較其長度，也可用帶尺測量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為全上肢長度。上臂長度則從肩峰至尺骨鷹嘴的距離。前臂長度測量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。雙上肢長度正常情況下等長，長度不一見于先天性短肢畸形、骨折重疊和關節脫位等，如肩關節脫位時，病側上臂長于健側，肱骨頸骨折時病側短于健側。四肢與關節檢查上肢（二）?肩關節1.?外形囑病人脫去上衣，取坐位，觀察雙肩的外形有無改變。正常雙肩對稱，雙肩呈弧形。如肩關節弧形輪廓消失，肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關節脫位或三角肌萎縮。兩側肩關節一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側彎。鎖骨骨折，遠端下垂，使該側肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀，見于外傷性肩鎖關節脫位，系鎖骨外端過度上翹所致。A.方肩；B.聳肩；C.肩章狀肩。四肢與關節檢查上肢（二）?肩關節2.?運動囑病人做自主運動，觀察有無活動受限，或醫生固定肩胛骨，另一手持前臂進行多個方向的活動。肩關節外展可達90°，內收45°，前屈90°，后伸35°，外旋約30°，內旋約80°。肩關節周圍炎時，關節各方向的活動均受限，稱凍結肩。岡上肌腱炎時肩關節外展達60°范圍時感疼痛，超過120°時則消失。四肢與關節檢查上肢（二）?肩關節2.?運動肩關節外展開始即痛，但仍可外展，見于肩關節炎；輕微外展即感疼痛見于肱骨或鎖骨骨折；肩肱關節或肩鎖關節脫位時，搭肩試驗常為陽性（Dugas征陽性），做法是囑病人用病側手掌平放于對側肩關節前方，如不能搭上且前臂不能自然貼緊胸壁，提示肩關節脫位四肢與關節檢查上肢（二）?肩關節3.?壓痛點肩關節周圍不同部位的壓痛點，對鑒別診斷很有幫助。肱骨結節間的壓痛見于肱二頭肌長頭腱鞘炎肱骨大結節的壓痛可見于岡上肌腱損傷肩峰下內方的觸痛可見于肩峰下滑囊炎四肢與關節檢查上肢（三）?肘關節1.?形態正常肘關節雙側對稱，伸直時肘關節輕度外翻，稱攜物角，約5°～15°，檢查此角時囑病人伸直兩上肢，手掌向前，左右對比。異常形態有：①肘內翻及肘外翻②肘關節腫脹③鷹嘴周圍腫塊④肘后三角形態異常四肢與關節檢查上肢（三）?肘關節1.?形態①肘內翻及肘外翻：攜物角＞15°為肘外翻畸形，見于肱骨外上髁破壞或骨折及肱骨外上髁脫位和炎癥等；＜0°為肘內翻畸形。②肘關節腫脹：正常人伸肘時，鷹嘴外側有凹窩，是肘關節的最表淺處。肘關節腫脹時表現為肘部凹窩變淺或消失。見于肘關節創傷、炎癥、結核及風濕病等。③鷹嘴周圍腫塊：特點是于屈肘時視診腫塊最明顯，見于風濕及類風濕關節炎皮下小結等。四肢與關節檢查上肢（三）?肘關節1.?形態④肘后三角形態異常：正常肘關節伸直時，肱骨內、外上髁與尺骨鷹嘴位于一直線上（Hüter線），屈肘90°時，此三點呈三角形（Hüter三角），臨床稱為肘后三角。此三角形異常見于肘關節脫位、肘關節骨折等解剖關系的改變。A.Hüter線；B.Hüter三角。四肢與關節檢查上肢（三）?肘關節2.?觸診注意肘關節周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動脈搏動，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結是否腫大。3.?運動肘關節活動正常時屈135°～150°，伸10°，旋前（手背向上轉動）80°～90°，旋后（手背向下轉動）80°～90°。四肢與關節檢查上肢（四）?腕關節及手1.?外形正常時手掌與前臂在同一直線上，指關節可伸直、屈曲及緊握成拳。手的功能位置為腕背伸30°并稍偏尺側，拇指于外展時掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢。手的自然休息姿勢呈半握拳狀，腕關節稍背伸約20°，向尺側傾斜約10°，拇指尖靠達示指關節的橈側，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結節處四肢與關節檢查上肢（四）?腕關節及手1.?外形手的功能位手的功能位四肢與關節檢查上肢（四）?腕關節及手1.?外形

異常形態如下：①腱鞘囊腫：多表現為腕關節背面或橈側呈圓形、無痛性、觸之硬韌的包塊，如推動此包塊，可沿肌腱方向輕度移動。見于肌腱勞損。②腱鞘滑膜炎：表現為在腕關節的背側面或掌側面的結節狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛。見于類風濕關節炎。③手鐲征：表現為腕部雙側下端均勻增粗變大，似戴手鐲狀。見于佝僂病。④腕垂癥：腕關節下垂而不能背伸，可伴有手指不能伸直、拇指不能翹起等活動功能障礙的表現。見于橈神經損傷。四肢與關節檢查上肢（四）?腕關節及手1.?外形

異常形態如下：⑤猿掌：拇指不能外展、對掌，大魚際萎縮，手掌面顯平坦。見于正中神經損傷。⑥爪形手：掌指關節過伸，指間關節屈曲，骨間肌和大、小魚際萎縮，手呈鳥爪樣。見于尺神經損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥、麻風病。⑦餐叉樣畸形：橈骨遠端骨折塊向背側移位，患部呈餐叉樣外觀。見于Colles骨折。⑧梭形指：表現為指間關節增生、腫脹呈梭形畸形，多為雙手對稱性改變。早期關節局部紅、腫、痛，晚期則呈現強直性改變，活動受限，且手腕及手指向尺側偏斜。見于類風濕關節炎。四肢與關節檢查上肢（四）?腕關節及手1.?外形

異常形態如下：⑨杵狀指/趾（acropachy）：手指或足趾末端指節明顯增寬、增厚，指/趾甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。病變早期甲面與甲根部由正常的160°變為180°，晚期可見逐漸突出的甲床高于甲面。其發生機制可能與肢端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關。見于支氣管肺癌、支氣管擴張、慢性肺膿腫、發紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內膜炎、肝硬化等。⑩匙狀甲（koilonychia）：又稱反甲，指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。見于缺鐵性貧血等。四肢與關節檢查上肢（四）?腕關節及手1.?外形

異常形態如下：四肢與關節檢查上肢（四）?腕關節及手2.?運動

腕關節及指關節運動范圍關節背伸掌屈內收(橈側)外展(尺側)腕關節30°~60°50°~60°25°~30°30°~40°掌指伸0°屈60°~90°--近端指間0°90°--遠端指間0°60°~90°--拇指掌指關節-20°~50°可與示指橈側并攏-指間關節-90°可橫越手掌40°四肢與關節檢查下肢下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。檢查下肢時應充分暴露以上部位，雙側對比先做一般外形檢查，例如雙下肢長度是否一致，可用尺測量或雙側對比，一側肢體縮短見于先天性短肢畸形、骨折或關節脫位。觀察雙下肢外形是否對稱，有無靜脈曲張和腫脹。一側肢體腫脹見于深層靜脈血栓形成，腫脹并有皮膚灼熱、發紅，見于蜂窩織炎或血管炎。觀察雙下肢皮膚有無出血點、皮膚潰瘍及色素沉著，下肢慢性潰瘍時常有皮膚色素沉著。然后作下肢各關節的檢查四肢與關節檢查下肢（一）?髖關節1.?步態

由髖關節疾患引起的異常步態主要有以下幾種：（1）跛行：①疼痛性跛行：髖關節疼痛不敢負重行走，患肢膝部微屈，輕輕落下足尖著地，然后迅速改換健肢負重，步態短促不穩，見于髖關節結核、暫時性滑膜炎、股骨頭無菌性壞死等；②短肢跛行：以足尖落地或健側下肢屈膝跳躍狀行走，一側下肢縮短3cm以上則可出現跛行，見于小兒麻痹癥后遺癥。（2）鴨步：走路時兩腿分開的距離寬，左右搖擺，如鴨子行走，見于先天性雙側髖關節脫位、髖內翻和小兒麻痹癥所致的雙側臀中、小肌麻痹。（3）呆步：步行時下肢向前甩出，并轉動軀干，步態呆板，見于髖關節強直、化膿性髖關節炎。四肢與關節檢查下肢（一）?髖關節2.?畸形

病人取仰臥位，雙下肢伸直，使髂前上棘連線與軀干正中線保持垂直，腰部放松，腰椎放平貼于床面，觀察關節有無下列畸形。如出現畸形，多為髖關節脫位、股骨干及股骨頭骨折錯位。（1）內收畸形：正常時雙下肢可伸直并攏，如一側下肢超越軀干中線向對側偏移，且不能外展為內收畸形。（2）外展畸形：下肢離開中線，向外側偏移，不能內收，稱外展畸形。（3）旋轉畸形：仰臥位時，正常髕骨及趾指向上方，若向內外側偏斜，為髖關節內外旋畸形。四肢與關節檢查下肢（一）?髖關節3.?腫脹及皮膚皺褶

一側臀部腫脹，可伴有活動受限。見于髖關節后脫位、坐骨結節滑囊炎、髖關節慢性化膿性關節炎及臀大肌深部膿腫等。臀部皺褶不對稱，示一側髖關節脫位。4.?腫塊、竇道及瘢痕

注意髖關節周圍皮膚有無腫塊、竇道及瘢痕，髖關節結核時常有以上改變。5.?壓痛

髖關節位置深，只能觸診其體表位置，腹股溝韌帶中點后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無壓痛及波動感，髖關節有積液時有波動感，如此處硬韌飽滿，可能為髖關節前脫位，若該處空虛，可能為后脫位。四肢與關節檢查下肢（一）?髖關節6.?活動度

髖關節檢查方法及活動范圍檢查內容檢查方法活動度屈曲病人仰臥，醫生一手按壓髂嵴，另一手將屈曲膝關節推向前胸130°~140°后伸病人俯臥，醫生一手按壓臀部，另一手握小腿下端，屈膝90°后上提15°~30°內收病人仰臥，雙下肢伸直，固定骨盆，一側下肢自中立位向對側下肢前面交叉內收20°~30°外展病人仰臥，雙下肢伸直，固定骨盆，使一側下肢自中立位外展30°~45°旋轉病人仰臥，下肢伸直，髖骨及足尖向上，醫生雙手放于病人大腿下部和膝部旋轉

也可讓病人屈髖屈膝90°，醫生一手扶病人臀部，另一手握踝部，向相反方向運動，小腿作外展、內收動作時，髖關節則為外旋、內旋45°四肢與關節檢查下肢（一）?髖關節7.?其他①病人下肢伸直，醫生以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，則示髖關節炎或骨折；②囑病人作屈髖和伸髖動作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲。四肢與關節檢查下肢（二）?膝關節1.?形態異常（1）膝外翻：囑病人暴露雙膝關節，處站立位及平臥位進行檢查，直立時雙腿并攏，兩股骨內髁及兩脛骨內踝可同時接觸，如兩踝距離增寬，小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱“X形腿”，見于佝僂病。（2）膝內翻：直立時，病人雙股骨內髁間距增大，小腿向內偏斜，膝關節向內形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱“O形腿”，見于佝僂病。（3）膝反張：膝關節過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反張畸形，見于小兒麻痹后遺癥、膝關節結核。四肢與關節檢查下肢（二）?膝關節1.?形態異常膝外翻

膝內翻

膝反張四肢與關節檢查下肢（二）?膝關節1.?形態異常（4）腫脹：膝關節勻稱性脹大，雙側膝眼消失并突出，見于膝關節積液。髕骨上方明顯隆起見于髕上囊內積液；髕骨前面明顯隆起見于髕前滑囊炎；膝關節呈梭形膨大，見于膝關節結核；關節間隙附近有突出物常為半月板囊腫。檢查關節腫脹的同時應注意關節周圍皮膚有無發紅，灼熱及竇道形成。（5）肌萎縮：膝關節病變時，因疼痛影響步行，常導致相關肌肉的失用性萎縮，常見為股四頭肌及內側肌萎縮。四肢與關節檢查下肢（二）?膝關節2.?壓痛膝關節發炎時，雙膝眼處壓痛；髕骨軟骨炎時髕骨兩側有壓痛；膝關節間隙壓痛提示半月板損傷；側副韌帶損傷，壓痛點多在韌帶上下兩端的附著處；脛骨結節骨骺炎時，壓痛點位于髕韌帶在脛骨的止點處四肢與關節檢查下肢（二）?膝關節3.?腫塊對膝關節周圍的腫塊，應注意大小、硬度、活動度，有無壓痛及波動感。髕骨前方腫塊，并可觸及囊性感，見于髕前滑囊炎；膝關節間隙處可觸及腫塊，且伸膝時明顯，屈膝后消失，見于半月板囊腫；脛前上端或股骨下端有局限性隆起，無壓痛，多為骨軟骨瘤；腘窩處出現腫塊，有囊狀感，多為腘窩囊腫，如伴有與動脈同步的搏動，見于動脈瘤。四肢與關節檢查下肢（二）?膝關節4.?摩擦感醫生一手置于患膝前方，另一手握住病人小腿做膝關節的伸屈動作，如膝部有摩擦感，提示膝關節面不光滑，見于炎癥后遺癥及創傷性關節炎。推動髕骨作上下左右活動，如有摩擦感，提示髕骨表面不光滑，見于炎癥及創傷后遺留的病變。四肢與關節檢查下肢（二）?膝關節5.?活動度膝關節屈曲可達120°～150°，伸5°～10°，內旋10°，外旋20°。四肢與關節檢查下肢（二）?膝關節6.?幾種特殊試驗（1）浮髕試驗：病人取平臥位，下肢伸直放松，醫生一手壓在髕上囊部，并加壓壓迫髕上囊，使關節液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時髕骨與關節面有碰觸感，松手時髕骨浮起，即為浮髕試驗陽性，提示有中等量以上關節積液（50ml）。浮髕試驗四肢與關節檢查下肢（二）?膝關節6.?幾種特殊試驗（2）側方加壓試驗：病人取仰臥位，膝關節伸直，醫生一手握住踝關節向外側推抬，另一手置于膝關節外上方向內側推壓，使內側副韌帶緊張度增加，如膝關節內側疼痛為陽性，提示內側副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側膝關節疼痛，提示外側副韌帶損傷。四肢與關節檢查下肢（三）?踝關節與足踝關節與足部檢查一般讓病人取站立或坐位，有時需病人步行，從步態觀察正常與否。1.?腫脹①勻稱性腫脹：正常踝關節兩側可見內外踝輪廓，跟腱兩側各有一凹陷區，踝關節背伸時，可見伸肌腱在皮下走行，踝關節腫脹時以上結構消失，見于踝關節扭傷、結核、化膿性關節炎及類風濕關節炎。②局限性腫脹：足背或內、外踝下方局限腫脹見于腱鞘炎或腱鞘囊腫；跟骨結節處腫脹見于跟腱周圍炎；第二、三跖趾關節背側或跖骨干局限性腫脹，可能為跖骨頭無菌性壞死或骨折引起；足趾皮膚溫度變冷、腫脹，皮膚呈烏黑色見于缺血性壞死。四肢與關節檢查下肢（三）?踝關節與足2.?局限性隆起足背部骨性隆起可見于外傷、骨質增生或先天性異常；內外踝明顯突出，見于脛腓關節分離、內外踝骨折；踝關節前方隆起，見于距骨頭骨質增生。四肢與關節檢查下肢（三）?踝關節與足3.?畸形

足部常見畸形有如下幾種（1）扁平足：足縱弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，橫弓塌陷，前足增寬，足底前部形成胼胝。（2）弓形足：足縱弓高起，橫弓下陷，足背隆起，足趾分開。（3）馬蹄足：踝關節跖屈，前半足著地，常因跟腱攣縮或腓總神經麻痹引起