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文檔簡介

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上     放射診療許可校驗申請表     申請單位：（公章）   填表日期： 年 月 日 放射診療許可校驗申請表醫(yī)療機構名稱地 址法人代表郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真許可證編號放射工作人員數(shù)有 效 期 年 月 日 至 年 月  日許 可 項 目 放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項目鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相

2、機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學診療項目介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷牙科X射線影像診斷提 交 資 料1、放射診療許可證正、副本； 2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件； 3、校驗周期內(nèi)放射診療工作總結； 4、放射診療設備清單、人員一覽表及變動情況； 5、校驗周期內(nèi)放射工作人員的個人劑量監(jiān)測報告復印件； 6、校驗周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報告復印件； 7、校驗周期內(nèi)放射工作人員參加培訓證明材料復印件； 8、校驗周期內(nèi)放射診療設備的防護、性能檢測報告復印件； 9、放射事件發(fā)生與處理情況。 射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期 審核機構意見 經(jīng)辦人(簽章) 審核機構(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門審查意見 經(jīng)辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門(蓋章) 年

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