1、回腸膀胱術(shù)回腸膀胱術(shù)的基本優(yōu)點(diǎn)是：回腸膀胱分流能很快將尿液由腎臟和輸尿管引入承接袋，因分流腸道短，使尿與該腸道接觸的時間短暫。與輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)相比，電解質(zhì)紊亂輕微，尿路感染的發(fā)病率較少。因此，回腸膀胱分流術(shù)已成為公認(rèn)的優(yōu)選手術(shù)方法。適應(yīng)證1.膀胱癌施行全膀胱切除術(shù)之前先行分流或在手術(shù)當(dāng)時同時施行。2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手術(shù)后仍然有尿失禁。3.神經(jīng)源性膀胱。有骶椎裂和腦膜膨出的兒童常需施行分流術(shù)（亦可通過間斷自我清潔導(dǎo)尿來解決）。4.以往手術(shù)失敗者。因前列腺切除術(shù)或輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)后尿失禁者。5.姑息治療，不能手術(shù)的盆腔腫瘤而有嚴(yán)重尿頻、持續(xù)血尿和尿失禁和尿漏病人。6.其

2、他罕見適應(yīng)證。攣縮膀胱，因結(jié)核、間質(zhì)性膀胱炎或放射后纖維化而發(fā)生的攣縮膀胱。禁忌證病人不能自身照顧尿袋者，如盲人和多發(fā)性腦脊髓硬化癥等疾病影響手的功能。術(shù)前準(zhǔn)備與輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)相同外，還需注意術(shù)前先行驅(qū)蛔。麻醉全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻。手術(shù)步驟1.體位仰臥位，頭略向下傾。2.造瘺口部位的選擇造瘺口選在腹直肌隆起部，此部位可使病人終身滿意使用；確切部位應(yīng)在病人麻醉后用美藍(lán)標(biāo)明。一般選在右側(cè)，可先將尿袋緣扣在右下腹部，使上緣達(dá)臍水平，內(nèi)緣達(dá)正中線。同時標(biāo)明造瘺口中心和環(huán)形周。也要標(biāo)記尿袋下緣的位置，使下腹橫切口位于其下緣之下圖1 。3.切口作下腹橫切口，起自一側(cè)髂前上棘止于另一側(cè)髂前上棘，

3、凸面向下。注意該切口必須位于預(yù)定的造瘺口之下。然后將腹壁各層沿切口線切斷，并結(jié)扎腹壁下深動、靜脈，探查腹腔。切開回盲部和乙狀結(jié)腸外側(cè)和下緣的腹膜，分離右側(cè)的回盲部和左側(cè)的乙狀結(jié)腸圖1 。4.切斷輸尿管透時腹膜往往可見右側(cè)輸尿管越過髂血管并在其內(nèi)側(cè)進(jìn)入盆腔圖1 。將輸尿管上的腹膜切開并將輸尿管分離，注意不損傷其血供。它的血供在這一水平均來自輸尿管內(nèi)側(cè)，凡來自腹主動脈分叉處以下和盆腔的血管支可以切斷，以助分離，但其高處的血管支和平行支必須仔細(xì)保留。在骨盆邊緣之下34cm處切斷輸尿管，并將斷端結(jié)扎，短時間的尿流阻斷可使上段輸尿管擴(kuò)張而無損于腎臟，有利于以后的輸尿管吻合圖1 。將輸尿管上段分離到腹主動

4、脈分叉處之上，并由該處后腹膜正中垂直切開的2cm切口引出。在左側(cè)，將乙狀結(jié)腸向內(nèi)推移，直到顯露左輸尿管跨越髂血管處。如右側(cè)那樣分離和切斷左輸尿管。將結(jié)腸向前提起，在腸系膜下動脈的分支后用手指分至后腹膜上的開孔處。最后將一直角鉗穿過該開孔，將游離的左輸尿管末端，帶到后腹膜的開孔處，與右輸尿管并列圖1 。5.游離分流回腸袢分流回腸袢應(yīng)很快使尿液通過，并在很低的壓力下進(jìn)入尿袋。分流腸管應(yīng)該短、順蠕動和血運(yùn)良好。回腸優(yōu)于結(jié)腸因?yàn)槿鋭虞^活動而吸收能力、腔內(nèi)壓力和容量較小。分流腸管的最短途徑是穿經(jīng)腹腔，它比腹腔外分流腸管阻塞的機(jī)會要小，分流腸管由腹主動脈分叉處到中線一側(cè)的造瘺口，由于外側(cè)間隙寬廣，不易引起

5、腸梗阻，因此不必試圖將其關(guān)閉。用末段回腸作為分流腸管。其最終長度約為15cm，但開始可分出一較長腸段（2025cm），以便在造瘺時根據(jù)各方面張力情況適當(dāng)修短圖1 。分流腸管的近端可靠近腹主動脈分叉處和腸系膜根部，而遠(yuǎn)端需通過腸系膜的無血管區(qū)開孔，由腹壁造瘺口無張力地引出。首先從回腸遠(yuǎn)段開始，將末端回腸提起，通過照光了解血管走行圖1 。找到回結(jié)腸動脈與腸系膜上動脈最后分支之間的無血管區(qū)開孔，然后在距回盲瓣45cm處將邊緣血管切斷，在分流腸管的遠(yuǎn)端用一牽引縫合作標(biāo)記，避免分流腸袢蠕動方向弄錯；逆蠕動方向的分流術(shù)可引致腎積水。然后順末段回腸選為遠(yuǎn)端切斷處向上測量2025cm，作為近端切斷處。在該處的

6、腸系膜緣開孔結(jié)扎34支終末血管支圖1 。在選定的兩處，將小腸在腸鉗之間切斷，完成回腸分流腸袢的游離。以端-端吻合術(shù)式恢復(fù)腸道的連續(xù)性。將腸系膜開孔大部縫合，但在腸系膜根部留出孔道供分流腸袢通過圖1 。6.輸尿管回腸吻合第一步是連接兩輸尿管使形成一根管道，輕輕以同樣拉力將兩管拉下并在后腹膜開孔之下45cm處切斷。在膀胱癌病人將切下的輸尿管部分，送病理學(xué)檢查或冰凍切片檢查，排除未疑及的輸尿管癌或原位癌；如發(fā)現(xiàn)有癌腫，則需在腫瘤上緣至少2cm以上處另外切除一段輸尿管，如有廣泛牽累，則適應(yīng)作腎輸尿管切除術(shù)。在輸尿管血管供應(yīng)的對側(cè)將兩輸尿管端各縱切2cm并修剪成壓舌板狀。從輸尿管端兩后角用細(xì)腸線向上連接

7、其后緣圖1 。每針縫合必須穿過輸尿管壁的堅韌外層并拉緊。在到達(dá)修剪部上端之前，向腎盂插入10f氣囊輸尿管導(dǎo)管作支架。導(dǎo)管應(yīng)該順利通過，表示無輸尿管梗阻。然后連續(xù)縫合修剪部的前緣，直到修剪部的兩前角圖1 。將分流腸袢的近端與連接的輸尿管對攏，務(wù)使沒有張力圖1 。用細(xì)腸線將該腸袢近端與連接的輸尿管端端吻合。該縫合需通過腸壁和輸尿管壁的全層。腸管和連結(jié)的輸尿管管徑不同，縫合時應(yīng)注意消除其差距圖1 。輸尿管回腸吻合完成之后，應(yīng)將后腹膜開孔緣間斷縫合到吻合口之上的分流回腸壁上，這樣可使吻合口居于腹膜后位置，并減少吻合口張力。然后將分流回腸袢由保留未縫的腸系膜開孔處穿過，將多余的開孔孔隙間斷縫合。7.形成

8、造瘺口按預(yù)計的造瘺口將前腹壁的皮膚全層切除，將腹直肌前鞘縱行切開，將腹直肌肌纖維順肌紋分裂，以兩手指由腹腔向造瘺口頂出，在兩指間將腹直肌后鞘和腹膜縱切開孔，使兩指可以自由通過圖1 。由腹壁開口處探入腹腔一把腸鉗，輕輕夾住分流腸袢的遠(yuǎn)端，經(jīng)腹壁開口處拉出，至少拉出68cm，才夠翻出適當(dāng)長度的造瘺口。勿須將分流腸袢固定到腹壁各層，只需用幾針間斷腸線將其固定在淺筋膜即可。將分流腸袢的遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，作3針穿過切緣的皮下組織，分流腸袢漿肌層深部以及該腸袢切緣的間斷腸線固定縫合，保持其翻轉(zhuǎn)的狀態(tài)。此時造瘺口應(yīng)凸出在皮膚表面2cm之上，并呈現(xiàn)健康的粉紅色圖1 。術(shù)中注意事項(xiàng)1.游離分流腸袢回腸末段有時因以往放射

9、治療增厚，達(dá)不到選作分流的泌尿器官如左腎盂。對這種病人，應(yīng)另選一段小腸作分流用。由于腸系膜動脈呈扇狀分布到腸壁，因此在處理分流腸袢的系膜時，應(yīng)注意不損害其血液供應(yīng)，一般切開分流腸袢遠(yuǎn)端的系膜應(yīng)深些，因?yàn)檫h(yuǎn)端需達(dá)到皮膚。偶爾在游離分流腸袢時雖作了各種努力，腸襻的顏色仍然比正常為暗，腸蠕動雖仍存在，但腸系膜出現(xiàn)斑點(diǎn)。如經(jīng)熱敷仍然不能很快改善，應(yīng)將其切除，另選其它腸段。2.造瘺口為了避免分流腸袢遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力，須將造瘺口選擇在另一部位，或做一不翻轉(zhuǎn)的平造瘺口。平造瘺口可節(jié)省出5cm回腸，血運(yùn)也比翻轉(zhuǎn)的更好。3.單個輸尿管假如靜脈腎盂造影顯露一側(cè)腎臟無功能，可用同位素腎圖鑒別屬于梗阻或腎實(shí)質(zhì)破壞引起的無

10、功能。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)大部被結(jié)核破壞時，可結(jié)扎病側(cè)輸尿管，而將另側(cè)輸尿管吻合到分流腸袢。將單個輸尿管修剪成壓舌板狀，將該管與回腸分流腸袢作端側(cè)吻合，然后將該吻合口納入腹膜后間隙圖2。結(jié)扎無功能腎的輸尿管并不經(jīng)常引起癥狀，但偶爾腎臟可發(fā)生腎積水，引起疼痛，必須予以切除。4.不應(yīng)出現(xiàn)的手術(shù)錯誤回腸靜脈吻合術(shù)將睪丸靜脈或卵巢靜脈當(dāng)做輸尿管與分流腸袢吻合。分流腸袢造影可見造影劑進(jìn)入下腔靜脈。輸尿管穿進(jìn)牽引器的拉鉤環(huán)內(nèi)在完成輸尿管回腸吻合術(shù)后去除紗布墊時，發(fā)現(xiàn)輸尿管穿過牽引器的拉鉤環(huán)，應(yīng)找技工將拉鉤鋸掉。術(shù)后處理1.禁食，胃腸減壓，靜脈輸液48小時以上，直到腸麻痹期渡過。2.不可立即裝置永久性尿袋。術(shù)后造瘺口可

11、發(fā)生水腫，應(yīng)先使用一臨時透明尿袋。3.如曾放香煙引流，應(yīng)在術(shù)后第4日去除。如曾使用支架，應(yīng)在第7日去除，并在病程記錄中注明，因?yàn)橹Ъ芸煽s入分流腸袢。術(shù)后并發(fā)癥回腸尿分流術(shù)是一復(fù)雜手術(shù)，如與全膀胱切除術(shù)同時一期完成，常有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，必須嚴(yán)密觀察，及早治療。1.無尿癥及漏尿：術(shù)后當(dāng)日泌尿外科醫(yī)生首先應(yīng)知道尿是否通過造瘺口。如果腸袢內(nèi)無尿，可能有幾個原因：腎性或腎前性無尿癥；梗阻；漏尿。分流后診斷腎性或腎前性的無尿癥是困難的，只有除外梗阻和尿漏才能確定。應(yīng)檢查中心靜脈壓，并靜脈輸入100200ml 20%甘露醇沖擊治療，觀察有無尿液增加。如果未使用輸尿管支架，可在造瘺口內(nèi)插入一導(dǎo)尿管，有時尿液可

12、潴留在分流腸袢內(nèi)而誤診為無尿。梗阻作為無尿癥的原因是罕見的，尤其是輸尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只見于孤獨(dú)腎病人。孤獨(dú)腎的輸尿管可在橫越乙狀結(jié)腸系膜處被阻，以致尿液不能進(jìn)入分流腸袢。尿漏入腹腔常表現(xiàn)為由引流處或傷口漏出大量分泌液。要說明它是否為尿液，需測定引流液尿素含量是否高于血液。有時并無尿液引出而所呈現(xiàn)的體征是敗血癥或腸麻痹；假如血尿素（但不是肌酐）值升高，應(yīng)懷疑尿漏，即需作分流腸袢造影證實(shí)，可看到尿外滲。用虹吸引流的非手術(shù)療法有時能治愈尿漏，但最好還是進(jìn)行手術(shù)探查，尤其對尿漏已持續(xù)72小時以上者。往往尿漏是來自輸尿管回腸吻合處，應(yīng)在輸尿管支架上修補(bǔ)。2.造瘺口或分流腸袢壞死泌尿外

13、科醫(yī)師在術(shù)后當(dāng)天想知道的第二件事，就是造瘺腸袢是否健康。如呈粉紅色，表示血運(yùn)良好，如呈暗灰色表明缺血。這種顏色如果進(jìn)一步惡化，需探查病人，弄明是造瘺口腸壁還是整個分流腸袢受到影響。假如整個分流腸袢缺血，須將其切除，連接的輸尿管閉合并做雙側(cè)腎造瘺術(shù)，3個月之后，另作新分流腸袢。如果只是造瘺口腸壁壞死，可將其切除，并由原來分流腸袢制成新的平造瘺口。3.腸梗阻假如盲腸沒有充分分離，末段回腸可在分流腸袢橫過處發(fā)生梗阻，內(nèi)疝和大網(wǎng)膜與腸系膜切緣的粘連均可引起小腸梗阻。診斷一經(jīng)確定，而非手術(shù)療法又不奏效，應(yīng)立即手術(shù)探查，予以緩解。晚期并發(fā)癥最重要的晚期并發(fā)癥是尿路梗阻，合并感染，往往導(dǎo)致進(jìn)行性腎功衰竭。1

14、.造瘺口狹窄造瘺口狹窄往往引起局部缺血。測量其管徑可證實(shí)它減小。健康的分流腸袢顯示有活躍的腸蠕動，每25分鐘排出一股尿；如間隔時間延長，提示造瘺口狹窄，分流腸袢擴(kuò)張。可向分流腸袢插一導(dǎo)尿管，測量其殘余尿（10ml以上）及腸腔內(nèi)壓（超過1.96kpa（20cmh2o）以證實(shí)這一診斷；靜脈內(nèi)尿路造影或分流腸袢造影也能顯示擴(kuò)張的分流腸袢。在這種情況下，須行造瘺口改建術(shù)。2.輸尿管回腸吻合口狹窄這種并發(fā)癥常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致，當(dāng)病人訴說反復(fù)發(fā)作腰痛和發(fā)熱時應(yīng)予懷疑。靜脈腎盂造影將顯示腎與輸尿管擴(kuò)張，但分流腸袢不擴(kuò)張，分流腸袢內(nèi)的壓力可少于20cmh2o。應(yīng)手術(shù)探查病人，并重建吻合口。3.

15、結(jié)石形成腎內(nèi)結(jié)石往往是感染性的，為變形桿菌所引起，可像其他腎結(jié)石那樣治療。所有結(jié)石取出后，必須徹底治療感染。分流腸袢內(nèi)的結(jié)石幾乎都合并有造瘺口狹窄，應(yīng)在造瘺口重建時將其取出。4.造瘺口分流腸袢脫出將分流腸袢遠(yuǎn)端從前腹壁處游離，切除多余部分，重建造瘺口。5.造瘺口旁的疝形成需讓病人配帶一適當(dāng)?shù)难鼛А?.分流腸袢腸扭轉(zhuǎn)常發(fā)生在分流腸袢過長而有多余時。除緩解腸扭轉(zhuǎn)外，需將多余部分切除，避免復(fù)發(fā)。7.分流腸袢周圍形成內(nèi)疝偶爾小腸可疝到分流腸袢的右側(cè)。應(yīng)還納該疝，并用腹膜關(guān)閉側(cè)腹壁、盲腸及分流腸袢系膜之間的空隙。尿袋的護(hù)理尿袋有兩種基本類型：一種是單件的，另一種是兩聯(lián)的。單件的用膠布固定，更換時連同膠布

16、一同揭換；兩聯(lián)的是袋緣和盛袋可以脫開，更換較易。盛袋可以每日更換12次。袋緣必須與造瘺口的大小基本適合。應(yīng)準(zhǔn)確測出造瘺口的橫徑，袋緣與造瘺口之間應(yīng)有2mm間隙。假如袋緣太緊，能切割造瘺口，這樣就需重建造瘺口；假如間隙太寬，造瘺口周圍的皮膚就會受浸漬而潰破或增厚。膠布粘貼的皮膚發(fā)炎可越來越重，應(yīng)更換膠布的品種；如仍不見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)摘去尿袋，并在分流腸袢中留置氣囊導(dǎo)尿管若干日，直到皮膚愈合。有些造瘺口不時輕度流血；也有一些造瘺口可大量出血，這種出血有的明顯來自造瘺口，但也有可能來自上段尿路的腫瘤，須進(jìn)一步檢查。下腹橫切口游離右側(cè)盲腸和回腸末段并游離左側(cè)乙狀結(jié)腸在腹主動脈分叉正中處的后腹膜開一窗孔在骨盆緣以下34c