1、遠程醫療服務協議書甲方：乙方：日月年.):受邀方甲方(乙方(邀請方):按照要求，貴州省遠程醫療服務按照協議管理方式在雙方自愿的基礎下，按照公平公正、資源共享、優勢互補、互惠共贏、 共同發展的原則開展遠程醫療服務。一、合作目的通過遠程醫療服務，促進優質醫療資源縱向流動，推動同質化 醫療服務，提升醫療衛生服務質量與水平，提高優質醫療資源 可及性，方便群眾就近醫療，緩解邊遠地區百姓“看病難”問 題。二、合作內容甲乙雙方需根據有關條例制定遠程醫療相關管理制度，通過貴州省遠程醫療服務管理平臺開展遠程疑難病例會診、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程門診、遠程檢驗質控和遠程 醫學培訓等遠程醫療服務及省級以上衛

2、生計生行政部門規 定的其他項目。三、權利與義務（一）甲方權利與義務 建立健全遠程醫療服務相關的管理制度 ,完善醫療質量 1. 與 醫療 安全保障措施 ,確保醫療質量安全 ,保護患者隱私 ,維護 患者合法權益。,遠程病理診斷 :包括 ,甲方為乙方提供遠程醫療服務項目 2. 遠程醫學影像 （含影像、超聲、 ）診斷、遠程監護、 遠程檢驗、 遠程會診、遠程門診、遠程病例討論、遠程教學指導及省級 以上衛生健康行政部門規定的其他項目 ,并按規定收取相應 的費用。 甲方負責審查乙方遠程的會診申請表、患者知情同意書 3. 及相關病歷資料的規范性和完整性 , 若資料不符合規范或欠 缺,可向乙方一次性提出修改和增

3、補意見 ,對于無法增補完善 病例 ,甲方可不予會診并準確反饋原因。甲方可根據患者病情 ,與乙方商議后調整會診專家。4. 甲方應在收到乙方會診申請資料 30 分鐘內響應 ,完成 5. 乙方會 診資料審核。甲方對于乙方提交的遠程會診申請 ,以甲方響應乙方會 6. 診 申請開始 ,一般 （普通 ）會診在 72 小時內完成 .甲方專家會診意見需在會診后 8 小時內提供給乙方。 甲方應根據相關文件精神 ,開通遠程會診患者雙向轉診8. 綠色通道 ,確保病人能夠盡快得到救治。 甲方應做好遠程醫療患者隨訪工作 , 并完成會診效果 9. 評 價和滿意度評價。（二）乙方權利與義務 1.乙方可向甲方申請點名或非點名

4、的各項遠程醫療服務項目。 完成會診質量和效果 ,乙方應配合甲方完成會診隨訪工作2.評價和反饋。3. 乙方可對甲方專家無故遲到或缺席的會診提出二次免費會 診的要求。4. 乙方將享受優先轉診病人到甲方就診和住院等醫療服務的 權利。5. 乙方應向甲方提供真實、 實時、有效的患者病情資料 ,包括 : 患者入院病程 ,首次病程 ,住院期間的治療情況及用藥情況 ,遠 程病理診斷、遠程醫學影像 （含影像、超聲等 ） 等檢查資料。6. 乙方應向甲方提供 遠程會診患者知情同意書 （以下簡稱 : 知情同意書 ）,知情同意書中應有醫療法律責任、收費等 相關內容。知情同意書 需患者親筆手簽姓名 ,方認為有效。7. 在

5、會診前 ,乙方應向患者告知和解答遠程會診的流程及相 關風險。8. 會診患者或家屬需要參與會診過程的 ,乙方需在會診前告知甲方。9. 乙方因故撤銷會診需在原定會診時間前12 小時內通知甲方。10. 乙方因故更改會診時間 ,需在原定會診時間前 6 小時與 甲方協商 ,另定時間。11. 乙方負責收取遠程醫療所產生的相關費用 ,并以約定的結 算方式支付給甲方。四、遠程醫療費用（一）遠程醫療費用屬于醫療服務收入 ,由醫院財務部門統一 管理并單獨核算遠程醫療費用。（二）遠程醫療收費按照（三）遠程醫療服務費用由乙方統一收取，按下列標準，以 約定方式與甲方結算。比例分配：根據遠程醫療服務管理辦法實施細則（試

6、1. 行）規定，按照“公平公正、合理互利”的原則分配。 結算頻率： 甲方采取每季度一次的頻率與乙方進行結算。 2. 甲乙雙方共同核對，確認工作量及費用無誤后，方可進行結 算。支付方式： 乙方將結算金額匯入甲方財務賬號， 甲方 3. 出具 相應的內部收款憑證。甲方賬戶信息： 賬戶名：開戶行： 賬 號： 責任分擔 甲方對出具遠程會診意見、 遠程診斷報告內容承擔相應責任 乙方對提供的會診資料的完整性、 真實性負責 ,對上傳的影像、 心電、病理、檢驗等數據 （標本 ）質量承擔責任。五、其他條款（一 ）本協議未盡事宜 ,由雙方協商解決并作出補充協議 .補充 協議與本協議具有同等效力。（二 ）本協議簽訂后 ,甲乙雙方需遵守。因履行本協議或與本協 議有關的一切爭議 ,甲乙雙方應通過友好協商的方式解決 ,如 協商不能達成一致，可以通過法律程