1、精選文檔海因里希事故因果連鎖理論模型及其應用海因里希事故因果連鎖理論海因里希在工業(yè)事故預防一書中最先提由了事故因 果連鎖論，闡明了導致傷亡事故的各種因素之間以及這些因 素與事故、傷害之間的關系。該理論的核心思想是：傷亡事 故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā) 生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關系。海因里希把工業(yè)事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有如下 因果關系的事件的連鎖：人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果； 事故的發(fā)生是由于人的不安全行為或（和）物的不安全狀 態(tài)所導致的；人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是由于人 的缺點造成的；人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是 由于先天遺傳因素造成

2、的。于是，海因里希提生的事故因果連鎖過程包括如下 因素：第一，遺傳及社會環(huán)境。遺傳因素及社會環(huán)境是造成人 的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等 對于安全來說屬于不良的性格，社會環(huán)境可能妨礙人的安全 素質(zhì)培養(yǎng)，助長不良性格的發(fā)展。這種因素是因果鏈上最基 本的因素。第二，人的缺點。即由于遺傳因素和社會環(huán)境因素所造 成的人的缺點。人的缺點是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因。 這些缺點既包括諸如魯莽、 固執(zhí)、 過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等的后天不足。第三，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，是指那些

3、曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。海因里希認為，人的不安全行為是由于人缺點而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因。第四，事故。事故是由于物體、物質(zhì)、人等的作用或反作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，損害或傷害。即直接由事故產(chǎn)生的財物損壞或人身傷害。上述事故因果連鎖關系，可用 5 塊多米諾骨牌對該過程形象地加以描述： 如果第一塊骨牌倒下（即第一個原因出現(xiàn) ） ，則發(fā)生連鎖反應，后面的骨牌相繼被碰到 （相繼發(fā)生 ） 。最后一塊骨牌即為傷害。因此，海因里希連鎖理論又被稱為多米諾骨牌理論。該理論從物理學的作用與反作用角度闡明

4、了導致傷亡事故的各種因素之間以及這些因素與傷害之間的關系，最先提出了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的概念，指出企業(yè)安全工作的中心是防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)。即移去因果連鎖中的任一骨牌，將連鎖破壞，中斷事故連鎖進程，從而達到預防傷害事故的目的。同時建立了事故致因的“事件鏈”這一重要概念，清楚地驗證了在事故過程中實施干預的重要性，為后來者研究事故機理提供了一種有價值的方法，促進了事故致因理論的發(fā)展，如后來的博德事故因果鏈鎖模型、亞當斯模型等，成為事故研究科學化的先導，具有重要的歷史地位。明顯的不足是對事故致因連鎖關系的描述過于絕對化、簡單化。事實上，各因素之間的連鎖關系是復雜的、隨機

5、的，前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下；事故并不總是造成人身傷害，還有物的損失；不安全行為或不安全狀態(tài)也并不是必然造成事故。該理論沒有考慮時代背景，雖然強調(diào)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故原因中的重要作用，但仍將物的不安全狀態(tài)產(chǎn)生的原因完全歸因于人的缺陷，追究人的遺傳因素和社會環(huán)境方面的問題，表現(xiàn)出了認識的局限性。綜上而言，海因里希的事故因果連鎖理論雖然指出了煤礦事故發(fā)生的直接原因中的人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，但沒有完整地說明煤礦事故發(fā)生的機理，因此難以有效地指導我國煤礦事故的預防和控制。應用海因里希事故因果連鎖論分析案例（一）煤礦事故案例描述一天早班，班長安排2 個工人回

6、柱子。某煤面下部頂板破碎，面前空頂。 13 時 14 分，頂板局部冒落0.4m3 ，將 2個工人埋住，致使腰椎骨折，下肢癱瘓，造成重傷。（二）事故原因分析1 .直接原因。根據(jù)海因里希事故因果連鎖論，我們認為，人的安全知識、安全意識、安全習慣是后天的培養(yǎng)等形成的，包括由其所在單位的安全環(huán)境的影響，而并非成長歷史、遺傳因素和社會環(huán)境所決定。在本案例中，受害者工安全知識不足、安全意識欠缺、安全習慣不佳。第二塊骨牌是事故發(fā)生的間接原因。第三塊骨牌人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。針對這一塊骨牌，下面進行詳細的分析。物的不安全狀態(tài)分析。某煤面下部頂板破碎，面前空頂。在這種狀況下作業(yè)嚴重違反了作業(yè)規(guī)程的第六

7、條規(guī)定：嚴禁空頂作業(yè)和冒險作業(yè)，各工種作業(yè)人員必須攜帶必要的工具上崗作業(yè)，任何時候都必須在可靠的支架掩護下工作，嚴格執(zhí)行先支后回制度，在特殊地段要先支好臨時支柱，控制好頂板，再把支柱回出。本案例從物的方面（頂板破碎）本身存在著危險，也就是物的不安全狀態(tài)，即事故的直接原因。人的不安全行為分析。在頂板破碎、面前空頂?shù)那闆r下作業(yè)本身就是一種不安全行為。加之操作人員安全意識低、安全知識缺乏，這種危險表面上“看不到、摸不著”，與可見的危險有所不同。2 . 間接原因。3 名工人為了圖省事，在頂板破碎、面前空頂?shù)那闆r下就進行作業(yè)，可見對安全工作抓的不嚴，各種安全管理制度沒有落到實處。（三）事故預防對策根據(jù)海

8、因里希事故因果連鎖論，就本案例而言，其對策措施從三個方面進行考慮：1 . 技術(shù)方面：應嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程，所有回柱作業(yè)應依據(jù)有關規(guī)定逐步進行。2 .管理方面：提高對安全生產(chǎn)重要性的認識，認真落實安全生產(chǎn)責任制，確保和加大對安全生產(chǎn)的投入，配備相關的安全管理人員， 切實做到照章指揮， 以人為本， 關愛生命。3 .教育方面：廣泛開展安全學習和教育，加強對安全管理人員安全知識教育和責任心教育。三、簡評及展望總之，事故致因理論的發(fā)展還不完善，各學者僅從不同的角度對事故原因進行了離散分析，對事故過程的連續(xù)分析顯得無能為力，并且還沒有給出對于事故調(diào)查分析、預測和預防方面的普遍和有效的方法，但其在為企業(yè)安全生

9、產(chǎn)做出貢獻的同時也在不斷完善自己。這些理論模型把同類事故邏輯抽象為模式，從本質(zhì)上闡明事故發(fā)生的機理， 為事故的分析、 預測和預防奠定了基礎；有助于人們認識事故的發(fā)生、發(fā)展和形成過程，增加了企業(yè)的安全生產(chǎn)理論知識，積累安全信息，豐富安全教育的內(nèi)容，提高安全教育的水平，指導安全生產(chǎn)及預防事故的再現(xiàn)具有重要作用；有利于從定性的物理模型向定量的數(shù)學模型發(fā)展，從而促進安全管理科學的發(fā)展。通過回顧事故致因理論的研究成果，大體經(jīng)歷了單因素理論 （如早期的事故頻發(fā)傾向論） 、 雙因素理論（如海因里希的連鎖論 ） 、三因素理論（如葛登的流行病學理論） ，最后到多因素理論（如 Reason 的復雜系統(tǒng)因果模型）的發(fā)展歷程。它體現(xiàn)了人類認識的不斷深化，是隨著生產(chǎn)力水平和科學技術(shù)的不斷進步，生產(chǎn)形式及工藝流程的不斷革新，人在生產(chǎn)過程中所處地位的不斷改變等而不斷發(fā)展的。因此，我們可以做出這樣的預測：隨著生產(chǎn)力的不斷發(fā)展，“縱深防御”系統(tǒng)的不斷深入和完善，設備和人的可靠性將大大提高，由“物”和個體人誤引起事故的概率將逐漸降低。由