1、廣寧縣困難職工幫扶中心規章制度困難職工情況調查問卷說明本次調查僅限2008年底錄入“全國工會幫扶工作 管理系統”的困難職工中,涉及到問卷第二、三、四部分所提到 的任何一種情況的，都需填寫問卷。未涉及問卷第二、三、四部 分所提到的情況的困難職工， 不屬于此次調查范圍，不用填寫問 卷。問卷中，需填寫的項目請直接填寫， 需選擇的項目請在所選 項目上劃“V”。第一部分困難職工基本情況 （涉及到問卷第二、三、四部分提到的 任何一種情況的困難職工，都必須填寫第一部分）1.姓名2.性別（1）男（2）女3.年齡4 .身份證號碼5 .所在單位系統（填區、縣，局、總公司，直屬基層單位）6 .單位所屬行業（1）制造

2、業 （2）建筑業 （3）交通運輸業 （4）服務業（5）教育（6）國防 （7）金融（8）機關事業 （9）其 他7 .家庭人口8.本人月收入元9 .家庭月人均收入元10 .困難類別（1）享受低保 （2）應保未保（3）低保線以上11 .婚姻狀況（1）未婚已婚 （3）離異（4）喪偶12 .是否單親（如婚姻狀況為“未婚”、“離異”、“喪偶”，則必須帶著孩子才算單親）（1）是（2）否13 .家庭住址14 .聯系電話第二部分 待崗失業困難職工情況（請待崗失業困難職工填寫）15 .就業狀況（1）待（下）崗（2）失業16 .就業困難原因（可多選）（1）疾病a）癌癥b） 一般腫瘤c）心腦血管病d）腎病（含尿毒癥）

3、e） 精神病f）血液病g）肝病h）糖尿病i）腰頸椎病j）高血壓病k） 肺病1）其他疾病（請注明）（2）殘疾a）視力b）聽覺c）語言d）智力e）肢體f）綜合。（3）缺乏技能（4）不愿就業（5）供養直系親屬疾病或殘疾（6）其他（請注明）17 .是否接受安置社區公益性就業崗位（1）是（2）否18 .就業意向（可多選）（1）家政服務員 （2）餐飲服務員 （3）烹飪 （4）娛樂 服務（5）電器維修 （6）汽車修理 （7）司機 （8）協管員、 助理員（交通行業、工會或其他機構聘請的助理員）（9）環衛 （10）安全保衛（11）電梯工 （12）電焊（13）護工（14）美容美發（15）文秘（16）自主創業（17

4、）其他（請注明）第三部分困難職工子女就學情況（請有子女正在上學的困難職工填寫）19 .子女姓名20.子女性別 （1）男 （2）女21 .子女年齡22 .子女身份證號碼23 .當前就學情況（1）小學一年級二年級三年級四年級五年級六年 級（2）初中初一初二初三（3）高中（含中專、職高、技校）高一高二高三（4）大學專科（含高等職業教育）大一大二大三（5）大學本科大一大二大三大四（6）研究生研一研二24 .就讀地點（1）在北京就讀（2）在京外就讀25 .就讀學校：26 .所學專業（中專、技校、職高、大學專科、大學本科、研究生）：27 .學費元/年28 .享受助學幫扶情況（1）政府教育救助享受政府教育救

5、助種類i義務教育雜費減免 ii普通高中人民助學金iii大學特困生補助iv高等教育新生入學救助所得幫扶款元（2）其他助學幫扶享受其他助學幫扶種類i學校獎學金ii學校助學金iii工會開展的助學幫扶困困難職工所在單位（工會以外的其他部門）開展的助學幫 扶v其他社會力量幫扶（請注明）所得幫扶款元（3）該學生每年通過各種途徑，享受到的助學幫扶款合計 元（該項所填數據應為上述 28- （1）-與28 一（2）-所填數據之和）。29 .助學幫扶需求根據家庭實際情況，該學生除已享受到的各類助學幫扶款 外，每年還需約元助學款，才能保證家庭的基本生活。第四部分2008、2009年大學本專科畢業未就業子女情 況（請有2008、2009年大學本專科畢業未就業子女的困難職工填 寫）30 .子女姓名31. 子女性別（1）男 （2）女32 .子女年齡33 .子