2021-9-18《口服抗栓藥物相關消化道損傷防治專家共識》解讀(2021)目錄：●常用口服抗栓藥物●口服抗栓藥物相關消化道損傷及機制●消化道損傷和出血的風險評估和預防●消化道損傷的治療●消化道出血停止后抗栓治療的重啟策略●小結常用口服抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物。▲口服抗血小板藥物主要包括：（1）環氧化酶（cyclooxygenase，COX）抑制劑：主要為阿司匹林；（2）P2Y12受體拮抗劑：主要為氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷等。▲口服抗凝藥物包括：（1）維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist，VKA）：主要為華法林；（2）直接口服抗凝藥（directoralanticoagulants，DOACs）：包括Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）和Ⅱa因子抑制劑（即直接凝血酶抑制劑，如達比加群）2類藥物。常用口服抗栓藥物：口服抗栓藥物可導致消化道損傷并出現消化道癥狀。胃腸道黏膜和黏膜下組織血管豐富，服用抗栓藥物時，在胃酸、多種消化酶以及幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori，Hp）的作用下更容易出血。抗栓藥物可通過多種機制導致消化道損傷和出血，主要包括全身抗栓作用、藥物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物學效應（如抑制黏膜修復）。口服抗栓藥物相關消化道損傷及機制：口服抗栓藥物相關消化道損傷及機制：一、抗血小板藥物阿司匹林主要通過抑制COX-1介導的前列腺素合成以及局部刺激作用導致胃腸黏膜損傷；服用的前3個月發生消化道出血的風險最高，所導致的消化道損傷常與劑量相關。P2Y12受體拮抗劑作用于血小板P2Y12受體，通過抑制二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）誘導的血小板聚集發揮抗血小板作用；可抑制血小板衍生生長因子和血小板源性血管內皮生長因子的釋放，阻礙新生血管生成，延緩黏膜修復并可加重胃腸道黏膜損傷。口服抗栓藥物相關消化道損傷及機制：二、抗凝藥物▲華法林相關的消化道出血風險與抑制維生素K依賴性凝血因子產生的抗凝作用相關。▲DOACs引起的消化道損傷與小腸黏膜通透性糖蛋白（P-gp）的調節相關。P-gp調節胃腸道內DOACs的濃度，聯合應用影響P-gp的藥物時可增加出血風險。▲達比加群在胃腸內轉運過程中激活，可引起消化道出血，尤其是下消化道出血。▲阿哌沙班引起的消化道出血風險低于其他Ⅹa因子抑制劑，可能與藥物的劑量、峰濃度和清除等差異相關。口服抗栓藥物相關消化道損傷及機制：消化道損傷和出血的風險評估和預防：一、消化道損傷高風險人群的特點▲服用抗栓藥物發生消化道損傷和出血的危險因素包括：老年（>65歲），既往有消化道疾病，尤其是消化道潰瘍或出血病史，胃食管反流，Hp感染，服用類固醇皮質激素和非甾體類抗炎藥，聯用其他抗栓藥，煙酒過量，藥物濫用，以及情緒應激等。▲抗凝藥物華法林的藥物基因型或聯用經肝臟細胞色素P（CYP）450酶代謝的藥物可影響華法林的血藥濃度。腎功能受損和肝疾病，均可能影響DOACs的療效和出血風險。消化道損傷和出血的風險評估和預防：二、不同抗栓藥物的消化道損傷風險▲出血風險氯吡格雷（75mg/d）≈小劑量阿司匹林（100mg/d）＜大劑量阿司匹林（325mg/d）氯吡格雷與阿司匹林聯用時消化道出血的風險增加。▲對于消化道潰瘍出血的患者，出血停止后出血風險：阿司匹林+PPI＜氯吡格雷。▲薈萃分析顯示，替格瑞洛和普拉格雷出血風險＞氯吡格雷。▲長期服用華法林的患者消化道出血發生率為5%~15%。▲達比加群和利伐沙班出血的＞華法林▲阿哌沙班出血＜華法林。▲艾多沙班出血風險與劑量有關，60mg/d劑量＞華法林，而30mg/d劑量＜華法林。消化道損傷和出血的風險評估和預防：三、消化道損傷風險的預防▲建議對于有消化性潰瘍病史、消化不良及胃食管反流癥狀的患者進行Hp篩查，根除Hp可降低潰瘍發生風險。▲老年人各臟器功能減退，胃腸道黏膜防御能力下降，使用抗栓藥物時出血風險增加，應監測相關不良反應。如有條件可進行實驗室檢測評估抗栓藥物的療效，必要時加用PPI或H2受體拮抗劑（H2RA）等進行胃腸道保護。不同抗栓治療方案預防性使用PPI的指征如右圖所示。消化道損傷的治療：一、抗栓藥物的調整▲評估風險后調整抗栓方案，并給予消化道藥物及/或內鏡診治、排查消化道腫瘤。發生消化道癥狀或微小出血，應嚴密觀察，可繼續服用抗栓藥物，并予PPI保護藥物治療。▲使用三聯抗栓出現少量出血的患者，降級雙聯治療并聯用PPI。▲服用雙聯抗血小板治療或抗凝聯合抗血小板藥物雙聯治療的患者，考慮抗栓藥物減量或換用療效較弱的P2Y12受體拮抗劑（如將替格瑞洛替換為氯吡格雷）并聯用PPI。▲HB下降>20g/L和/或需住院治療的患者，若無異常，服用三聯抗栓藥物治療的患者，改為單聯抗血小板和/或抗凝治療；消化道損傷的治療：▲服用DAPT改為抗血小板單藥治療，抗血小板單藥治療者可繼續服用或減少劑量。▲服用抗凝藥物的患者，除血栓風險較高者（如植入機械瓣膜或心臟輔助裝置等），應減少劑量或停用抗凝藥物。當存在血流動力學異常或經積極治療后仍持續出血時，停用所有抗栓藥物。▲抗凝藥物導致威脅生命的出血時應給予拮抗劑。▲出血風險高的患者，建議使用小劑量阿司匹林或氯吡格雷聯合PPI治療。不能耐受常用口服抗血小板藥物的患者，可考慮選用胃腸反應較少且出血風險較低的藥物，如吲哚布芬及西洛他唑。消化道損傷的治療系統流程圖：消化道損傷的治療：二、消化道損傷的治療方案（一）常用胃腸道保護藥物1.常用抑酸藥：PPI是防治上消化道損傷的首選藥物。病情穩定后間斷服用PPI或改為H2RA。PPI不能減少下消化道出血的風險，尚無有效預防下消化道出血的藥物。▲奧美拉唑和艾司奧美拉唑是CYP2C19的強效抑制劑，可抑制氯吡格雷抗血小板作用。雷貝拉唑和泮托拉唑對CYP2C19的抑制較弱，較少影響氯吡格雷的代謝。2.常用黏膜保護藥：替普瑞酮為胃黏膜保護藥，具有改善潰瘍和胃黏膜病變的作用，可減少胃腸道癥狀和胃黏膜損傷。瑞巴派特可增加胃黏膜血流量、前列腺素E2合成和胃黏液分泌，有改善急性胃黏膜病變、預防潰瘍發生和促進潰瘍愈合的作用。消化道損傷的治療：（二）消化道出血的治療▲對于大出血患者，應積極進行容量復蘇。HB<70g/L應輸注懸浮紅細胞至70~90g/L，心血管疾病患者HB<80g/L應輸注懸浮紅細胞至80~100g/L，必要時輸注血小板。▲抗凝藥物導致的威脅生命的消化道大出血應給予拮抗劑。（1）服用華法林的患者，應使用維生素K、4因子凝血酶原復合體濃縮物（4F-PCC）逆轉。如沒有4F-PCC，可使用新鮮冷凍血漿。如需行內鏡診治，應將國際標準化比值(INR)糾正到<2.5。（2）服用達比加群的患者，靜脈注射達比加群特異性逆轉劑依達賽珠單抗。（3）服用Ⅹa因子抑制劑的患者，可靜脈注射Ⅹa競爭性拮抗劑Andexanet-alpha（重構無活性凝血因子Ⅹa）。消化道損傷的治療：▲推薦根據年齡、實驗室檢查和合并癥進行消化道出血ABC評分（見下表），▲早期識別高死亡風險(≥8分)的患者，密切監測并進行針對性處理。經積極治療仍有活動性出血時，應權衡利弊，緊急或24h內行內鏡檢查明確出血部位、性質并進行止血治療。▲上消化道再出血風險高的患者應盡早靜脈使用大劑量PPI（如奧美拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑），之后根據內鏡下分型和療效調整。必要時，行介入或外科止血治療。注：ABC評分指標包括年齡、實驗室檢查和合并癥；ASA，美國麻醉醫師協會；ABC評分低(≤3分)、中(4~7分)和高(≥8分)者，上消化道出血30d死亡率分別為1.0%、7.0%和25.0%，下消化道出血患者的住院死亡率分別為0.6%、6.3%和18.0%消化道出血停止后抗栓治療的重啟策略：▲抗栓治療中斷時心血管事件的發生風險增加，消化道出血停止后盡快重啟抗栓治療可改善預后。▲心血管病高危患者抗栓治療發生上消化道出血時，應積極使用PPI，并進行內鏡檢查及治療，出血停止后應盡早恢復抗栓治療。如內鏡檢查顯示再出血風險較低（Forrest分級Ⅱc和Ⅲ），觀察24h無再出血，可恢復服用低劑量阿司匹林（50~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）并聯用PPI。▲對于DAPT患者，若急性冠狀動脈綜合征90d內、冠狀動脈介入治療30d內或血栓風險高，可恢復低劑量阿司匹林或氯吡格雷單藥治療并盡快調整為DAPT。▲對于再出血風險高的患者（Forrest分級為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb），建議在出血停止后3~7d恢復服用低劑量阿司匹林或氯吡格雷，風險決定是否要恢復第二種抗血小板藥物。消化道出血停止后抗栓治療的重啟策略：消化道出血停止后抗栓治療的重啟策略：▲口服抗凝藥物導致的消化道出血停止后是否需要重啟抗凝治療，需評估患者的血栓和再出血風險。以下情況不需重啟抗凝治療：（1）非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分男性<2分或女性<3分；（2）3個月前首次出現靜脈血栓栓塞（有明確可逆病因）；（3）3個月前行生物人工瓣膜置換術但無心房顫動發作；（4）暫時性服用抗凝藥（術后預防性用藥、無左心室血栓形成的急性前壁心肌梗死后用藥、左心耳封堵術后用藥）。▲高血栓風險患者出血停止后應盡快恢復口服抗凝藥物，密切監測再出血風險并采取個體化策略。▲消化道出血后7d內恢復華法林治療再出血風險增加，肝素或低分子肝素橋接不降低再出血或血栓栓塞風險，建議消化道出血停止后7d優先選用DOACs，恢復原用DOACs的低劑量，或試用阿哌沙班2.5mg，2次/d，或艾多沙班15~30mg，1次/