ACDP項目組長：XX提高手術患兒交接過程正確率啟動日期：2021.7.20-11.20UCOFS目錄C明確行為流程/規范U問題根本原因分析F發現問題O成立QCI小組02S選擇可改進的流程P對策的行動計劃D對策實施0503040608070109C檢查A處置F

發現問題

隨著醫院發展，我院外科手術量急劇增加，工作量較大，根據《護理十大安全目標》為確保手術安全，手術交接工作尤為重要。目前手術患兒交接質量考核過程中存在問題較多，手術交接正確執行率僅為80%（目標值≥95%）未達標。

F發現問題高風險高頻率易出錯易達成總分順序選定提高手術患兒交接過程正確率503630341501√降低術后患兒煩躁發生率24301017813提升患兒手術時間準點率10223630982降低轉運過程脫管率30131020734分數高風險高頻率易出錯需達成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫院戰略評價項目主題F發現問題選題背景

相關定義

手術交接：指因手術室護士與病房護士對手術患兒進行術前術后交接過程。衡量指標：手術患兒交接

正確執行率手術患兒交接合格項手術患兒交接檢查

全部項目X100%=O

成立QCI小組組長O成立小組改進任務組織會議與各科室溝通成果總結組員原因分析采取措施參與改進成員介紹成員姓名人員組成學歷職務科室任務組長本科護理部副主任護理部主題選定、總結改進副組長本科護士長XX目標設定、對策實施組員本科護士長XX對策擬定、對策實施組員本科護士長五官科計劃擬定、對策實施組員本科護士長手術室對策實施組員本科護士手術室標準化組員本科護士XX對策實施組員本科護士腫瘤科解析組員本科護士XX現狀把握組員本科護士XX效果確認O成立小組C

明確行為流程/規范行動計劃制表人：劉XX

制表時間：2021年01月3號虛線表示計劃線實線表示實施線WHATHOWWHO

時間2021.072021.082021.092021.102021.112021.12QC工具負責人課題名稱1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定優先順序矩陣活動計劃擬定甘特圖現狀把握查檢表、柏拉圖、目標設定柏拉圖解析問題樹、調查問卷對策擬定頭腦風暴對策實施與檢討PDCA效果確認柱狀圖標準化查檢表長效推行機制查檢表C行為流程手術前交接手術后交接改善重點環節C現狀調查考核項合格項手術交接正確執行率2040165180%根據現行查檢表從2021.08.01-08.20對200名患兒手術交接進行現狀調查現狀把握手術交接正確執行率確定主要問題制表時間：2021-08-07；制表人：XXU問題根本原因分析U問題分析確定問題1、術前術后未查看患者皮膚情況2、雙人未共同在PDA上簽字3、未查看管路情況4、未查看術前用藥情況5、術后返回病房未查看切口情況6、未正確核對腕帶上體重信息7、未反向確認患者身份信息8、術前未核對手術名稱及手術標識9、術前未與家長確認禁食水時間制表時間：2021-09-07；制表人：XX人護士環不查看術中體位及受壓部位手術交接無人監管PDA不知曉職責不明確知曉但不執行法無相關流程缺乏手術相關專業知識培訓患者及家屬煩躁患兒哭鬧知識缺乏家屬焦慮不知曉交接內容太繁瑣無手術交接流程病房工作量大暑期患兒增加機數據保存失敗系統不完善無法調閱醫囑單未設置此功能網絡信號差恐懼手術周轉快醫生管理者無人監管人力安排不合理手術周轉快催促查看患兒皮膚執行率低制度U原因分析制表時間：2021-09-07；制表人：XX人護士環不查看標識手術交接無人監管PDA不知曉職責不明確不核對手術名稱法無手術交接流程缺乏手術相關專業知識培訓患者及家屬煩躁患兒哭鬧知識缺乏不知曉不知曉手術名稱太繁瑣缺乏手術相關專業知識培訓病房工作量大職責不明確暑期患兒增加機數據保存失敗系統不完善無法調閱醫囑單未設置此功能網絡信號差恐懼手術周轉快醫生管理者無人監管人力安排不合理手術周轉快催促核對手術名稱及標識執行率低制度U原因分析制表時間：2021-09-07；制表人：XX人護士環手術交接無人監管PDA不知曉職責不明確不執行手術交接內容法無手術交接流程缺乏手術相關專業知識培訓患者及家屬煩躁患兒哭鬧知識缺乏不知曉交接內容無手術交接流程病房工作量大暑期患兒增加機系統不完善無法調閱醫囑單未設置此功能恐懼手術周轉快醫生管理者無人監管人力安排不合理手術周轉快催促確認禁食

水時間執行率低制度不核實禁食水時間不知曉嚴重性U原因分析制表時間：2021-09-07；制表人：XX人護士環不查看術前用藥情況手術交接無人監管PDA不知曉職責不明確不執行手術交接內容法無手術交接流程缺乏手術相關專業知識培訓患者及家屬煩躁患兒哭鬧知識缺乏不知曉不知曉交接內容太繁瑣無手術交接流程病房工作量大職責不明確暑期患兒增加機數據保存失敗系統不完善無法調閱醫囑單未設置此功能網絡信號差恐懼手術周轉快醫生管理者無人監管人力安排不合理手術周轉快催促查看患兒用藥情況執行率低制度U原因分析U問題分析內容小組成員合計姓名工作量較大311111315320醫生催促111313333322手術周轉快331111313118無手術交接流程555555553548信息系統不完善551111313324網絡信號較差511313113120手術交接職責不明確555555353344PDA無法調閱醫囑單111133311116家屬知識缺乏333311111118患者煩躁、哭鬧、恐懼131313133322科室未培訓手術交接相關知識555555555550手術室護士未配備PDA111155311120缺乏手術相關專業知識培訓553111131122人力安排不合理333331113122護士不知曉交接內容553311111122數據保存失敗111113313318手術交接內容太繁瑣311331113118手術交接無人監管555555555550確定要因小組成員對末端原因進行5-3-1打分，根據20/80原則，手術交接職責不明確，無手術交接流程，科室未培訓手術交接相關知識，手術交接無人監管為要因S

選擇可改進的流程S選擇可改進的流程關鍵問題要因改進方案篩選標準總分是否實施提案人實施計劃負責人可行性經濟性效益性1周2周3周4周查看患兒皮膚執行率低缺乏手術相關專業知識培訓各科室對本科室常見手術相關專業知識進行培訓504846144√職責不明確規范手術交接流程504642138√無相關流程制定手術交接SOP503848136√手術交接無人監管外科科室與手術室相互查檢503438122√全體成員就每一措施的可行性、經濟性、效益性等項目評價進行對策選定。

制表人：張晶

制表時間：2021.10對策方式：優5分，可3分，差1分，成員共10人，總分50+50+50=150，以80/20原則定律120分以上為可采取的對策，但本項目小組希望能有較高的達成率，全體成員決定以120以上均為采取對策。S選擇可改進的流程關鍵問題要因改進方案篩選標準總分是否實施提案人實施計劃負責人可行性經濟性效益性1周2周3周4周核對手術名稱及標識執行率低缺乏手術相關專業知識培訓各科室對本科室常見手術相關專業知識進行培訓504846144√職責不明確規范手術交接流程504642138√無手術交接相關流程制定手術交接流程503648134√手術交接無人監管外科科室與手術室相互查檢503438122√全體成員就每一措施的可行性、經濟性、效益性等項目評價進行對策選定。

制表人：張晶

制表時間：2021.10對策方式：優5分，可3分，差1分，成員共10人，總分50+50+50=150，以80/20原則定律120分以上為可采取的對策，但本項目小組希望能有較高的達成率，全體成員決定以120以上均為采取對策。S選擇可改進的流程關鍵問題要因改進方案篩選標準總分是否實施提案人實施計劃負責人可行性經濟性效益性1周2周3周4周確認禁食水時間執行率低缺乏手術相關專業知識培訓各科室對本科室常見手術相關專業知識進行培訓504846144√職責不明確規范手術交接流程504642138√無相關流程制定手術交接SOP503848136√手術交接無人監管外科科室與手術室相互查檢503438122√全體成員就每一措施的可行性、經濟性、效益性等項目評價進行對策選定。

制表人：張晶

制表時間：2021.10對策方式：優5分，可3分，差1分，成員共10人，總分50+50+50=150，以80/20原則定律120分以上為可采取的對策，但本項目小組希望能有較高的達成率，全體成員決定以120以上均為采取對策。S選擇可改進的流程關鍵問題要因改進方案篩選標準總分是否實施提案人實施計劃負責人可行性經濟性效益性1周2周3周4周查看患兒用藥情況執行率低缺乏手術相關專業知識培訓各科室對本科室常見手術相關專業知識進行培訓504846144√無相關流程制定手術交接SOP503848136√職責不明確規范手術交接流程504642138√手術交接無人監管外科科室與手術室相互查檢503438122√全體成員就每一措施的可行性、經濟性、效益性等項目評價進行對策選定。

制表人：XX

制表時間：2021.10對策方式：優5分，可3分，差1分，成員共10人，總分50+50+50=150，以80/20原則定律120分以上為可采取的對策，但本項目小組希望能有較高的達成率，全體成員決定以120以上均為采取對策。P

對策的行動計劃P對策擬定Why

原因What

措施Who

負責人When

時間Where

實施地點How

如何執行實施計劃未明確手術交

接職責、無手

術交接流程1、制定手術交接SOP

2、明確手術交接人員

職責

3、規范手術交接流程2021.10.8-

10.10外一科示教

室1、小組成員共同制定手術

交接SOP

2、組織外科系統護士和手

術室護士培訓,明確工作

職責

3、現場提問考核。1.10.8-10.10在外一科

示教室小組成員共同制

定手術交接SOP

2.明確交接人員職責

3規范交接流程科室未培訓手

術交接相關知

識1、各科對本科室常見手

術相關知識進行培訓,

涵蓋內容有:手術時間、

方式、體位、術中受壓

部位等

2、QC小組成員到科室

進行手術相關知識并進

行考核2021.10.8-

10.18XX亞

監護病房

及外科示

教室1.根據手術交接流程以現場

模擬演示的方式對外科系

統及手術室人員進行培訓

2、培訓后現場提問考核,

并模擬手術交接過程

3、小組成員到外科科室進

行手術相關知識培訓

4、培訓后現場考試1.10.8-10.18在XX亞

監護室及示教室對相關知

識進行培訓

2.小組成員對外科護士進

行培訓考核手術交接無人

監管1.QC小組成員到外科病

房對手術交接進行查檢

2.外科科室與手術室之

間相互查檢2021.10.19-

10.31外科病房1.分組進行交叉質控,每天

抽查5名手術患兒交接情況

2.檢查分組:

外1科→外2科

外2科→五官科

五官科→腫瘤外科

腫瘤外科→外1科

外科系統與手術室互查1.質控組對手術階級進行

查檢

2.外科與手術室相互查檢D對策實施..改善前：經現狀調查，存在以下問題：未明確手術交接職責、無手術交接流程對策擬定：1、制定手術交接SOP2、

明確手術交接人員職責3、規范手術交接流程對策實施：負責人：

XX實施時間：2021.10.08-10.10地點：

XX示教室內容：1、小組成員共同制定手術交接SOP2、組織外科系統護士和手術室護士培訓，明確工作職責3、現場提問考核。對策效果確認：對策處置：1.經效果確認該對策為有效對策。2.以上策略繼續實施，并列入培訓內容中。對策一對策名稱：制定手術交接SOP，明確手術交接人員職責，規范手術交接流程問題：

未明確手術交接職責、無手術交接流程..改善前：經現狀調查，存在以下問題：科室未培訓手術交接相關知識對策擬定：1、各科對本科室常見手術相關知識進行培訓，涵蓋內容有：手術時間、方式、體位、術中受壓部位等2、QC小組成員到科室進行手術相關知識培訓并進行考核對策實施：負責人：

XX

實施時間：2021.10.08-10.18地點：XX亞監護病房及外科示教室內容：1、現場模擬演示形式培訓手術相關知識2、培訓后現場提問考核，并模擬手術交接過程

對策效果確認：對策處置：1.經效果確認該對策為有效對策。2.以上策略繼續實施，并列入標準化操作。對策二對策名稱：

各科進行手術相關知識培訓，QC小組成員進行考核問題：

科室未培訓手術交接相關知識對策實施：負責人：

XX

實施時間：2021.10.19-10.31地點：

各外科病房內容：1.每天抽查5名手術患兒交接情況2.分組進行交叉質控，檢查分組：外1科→外2科

外2科→五官科

五官科→腫瘤外科腫瘤外科→外1科外科系統與手術室互查..改善前：經現狀調查，存在以下問題：手術交接監管力度差重視度低對策擬定：1.質控組對手術交接進行查檢2.外科科室與手術室護士長相互查檢對策處置：1.經效果確認該對策為有效對策。對策三對策效果確認：對策名稱：質控組增加對手術交接進行查檢次數，外科與手術室護士長相互查檢問題：手術交接監管力度差重視度低C檢查C檢查考核項