1、出血病患之處理WANG CHUN YEUH修改日期：96/3/18、出血原因及病患分類：（一） 先天性凝血功能異常：血友病、類血友病、血小板功能異常（二） 後天性凝血功能異常：最常遇到出血病患多來自”後天性”問題1. 癥狀可為自發性出血及手術或外傷部位血流不止2. 出血位置與血小板數量或功能異常所導致的皮膚黏膜出血不同，多為較深層的組織，如肌肉、骨頭關節、內臟、腹腔及手術傷口等部位3. 包括：藥物副作用、肝臟功能受損、尿毒、抗凝血劑使用等等其範圍不外血小板、凝血因子、溶血因子；而其中又以血小板數目降低為最常見。4. 先天性心臟病術後的出血情況可能受到：(1) 發紺的情況(2) 右心衰竭而引起肝

2、臟充血、血小板及凝血因子缺乏(3) 採用深度低溫進行體外循環完成手術，by pass會破壞血液凝固因子（功能約剩下60），而低體溫會影響凝血因子之製造及釋放(4) 再手術、同部位多次手術（re-do case）(5) 人為因素：縫線脫落(6) 藥物問題：heparin和protamine中和不均（protamine half line 較短）；術前tapal、coumadin、aspirin等抗凝血藥物未停藥，tapal會抑制血小板凝集，通常術前一星期前須停用)，coumadin術前3-5天停藥。二、出血問題之評估：（一） 術前詢問病史：先天或後天，有無家族史（二） 臨床身體檢查（三） 實驗室

3、檢查platele cont、PT/PTT、BT、ACT三、出血病患之處理：（一） ACT（active coagulation time）：by pass ACT keep 400-600sec當心臟術後應恢復100-120sec，假如大出血且ACT大於120sec則注射protamine中和heparin（二） DDAVP(6AMP/50ML)RUN 30分，增強血小板凝集能（需注意尿量是否減少使小血管收縮）、Transamine（三） PT(一般OP 2-3天測)換瓣膜病患開始吃 COUMADIN，keep PT1.5-2X，若PT上升則暫時停用COUMADIN，嚴重時可輸FFP（勿用V

4、IT K1治療會使血栓卡在瓣膜上）（四） 原則上失血而無明顯心肺癥狀是不急於輸血，可用非血液製品代替如，N/S、Ringer來穩定心肺功能，針對輸血治療與否的評估，認清疾病本質及慎選血液成份及藥物1. 輸全血或成份血：全血使用只限於紅血球及血液容積大量流失【24小時內出血達總血量30%以上時】：如心臟手術、前置胎盤大出血、新生兒交換輸血。2. PRBC：每單位提升血色素1-1.5克%，其他不論任何疾病致RBC、Hb、及攜氧能力下降；應以紅血球為宜。3. Platele5萬應輸platele、frash blood，血小板及凝血因子功能低下，則以標的成分的選擇性補充才是最有效的方法。血小板輸注的

5、一個大問題是容易產生抗體，而影響到日後輸血小板的功效。4. 輸血後依醫囑補充鈣離子，以加強血小板凝血能力。5. 體溫盡快提昇並維持36.5，以便恢復凝血機能。（五） Re-open時機：1. 每小時胸管血液流失量佔全血量10-20% 2. 有出血現象大人或小孩每小時超過10ml/kg(BW) 每小時流血量（ml/kg）超過下列情況時應再度開胸第一小時第二小時第三小時第四小時第五小時108765總共流血量（手術後五小時以上）超過5ml/kg(體重)´小時ECMO合併出血處理：Bleeding1.ACT To 160-180”from standard 200-220”2.PLT To

6、10萬3.Obtain coagulation screen （fibrinogen、fibrin split products、serum-free Hb、PLT count、PT/PTT）4.Replace cryo or FFP5.Local control if site accessible（pressure、local hemostatic agents、suture ligation、coagulation）Local Bleeding persists Internal Bleeding1. Explore local bleeding site 1.ACT TO 160-18

7、0”2. Use local hemostatic agents 2.consider trial of Amicar or Aprotinin3. consider trial of Amicar or 3.re-openAprotinin establish definite hemostasis to IF bleeding persist and/or is life threatening1.if respiratory function allows,trial off ECMO on high vent setting for 1-2hr or longer if tolerated2. if respiratory function dose not allows coming off ECMO，attempt perior of high flow ECMO without hepar