1、對老年患者麻醉處理方法    摘  要 隨著人口的逐漸老齡化，需手術的老年患者不斷增加。如何減少麻醉意外及并發癥的發生，保障患者的生命安全是老年患者麻醉的重要課題。本文是本人麻醉處理老年患者的一些體會和一些方法的探討。    關鍵詞 老年患者；麻醉；探討    由于老年人解剖、生理、病理的特殊性，無論施行哪一種麻醉方式都較青壯年危險性大，只有充分估計病情，改善術前疾病情況，熟練掌握操作技術，注重老年患者麻醉的心理護理，術中嚴密觀察，及時處理術中發生的情況，才能減少麻

2、醉意外及并發癥的發生。    1  注重老年患者麻醉的心理護理    注重老年患者麻醉的心理護理，可以增強患者對麻醉手術的耐受性，亦可以減輕患者因手術帶來的痛苦。患者入手術室后，難免存在恐懼、焦慮心理，應適當適時分散患者注意力，讓患者覺得有人體貼、關心。局部麻醉患者，術前最好適量加用鎮靜催眠藥物，使其中樞神經系統受抑制。心理護理要因人而異，因病而進行，注重老年麻醉患者的正確的心理護理，減輕老年患者的思想顧慮。這樣可以減弱中樞神經和交感神經的興奮性，增強對麻醉手術的耐受性，有利于患者身心健康的恢復。

3、0;   2  針對不同的患者選擇合適的麻醉方法    老年患者應激能力較差，組織對缺氧的耐受性比青年人低。對急危重、心肺功能差、手術時間長和上腹部手術患者選用氣管插管靜吸復合麻醉，這可以獲得充分供氧、鎮痛和肌松，便于手術操作。應盡量采用聯合用藥，這樣既可減少每一種藥物各自用量，減少副作用，又可取長補短，發揮每種藥的特點，取得更好的麻醉效果。一般情況大約40%左右的患者術前檢查發現伴有其他疾病，根據患者的病情和手術種類的不同，在積極準備手術的同時，盡量考慮合并疾病，改善心肺功能，使患者處于相對穩定狀態，老年患者器官

4、代謝功能降低，麻醉耐受差，加之老年人硬膜外腔狹窄，椎間孔閉擴張，回心血量減少，老年患者肺纖維化，肺泡表面張力降低，肺活量減少麻醉中除常規監測血壓、脈搏、呼吸外，還應嚴密監測心電圖、血氧飽和度。因此，麻醉方法應結合手術要求根據病情個體性選擇。針對不同的患者選擇合適的麻醉方法，選擇了連續硬膜外麻醉、全身麻醉、蛛網膜下腔麻醉以及局部神經阻滯等方法，術前30 min常規肌肉注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1 mg后入手術室，連續監測血壓、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度，全身麻醉的患者還監測呼氣末二氧化碳。采用連續硬膜外麻醉者，穿刺成功后用1.5%利多卡因分次注入1，2。例如：一個老年患者情況極差，瞳孔

5、散大、脈搏細弱、四肢冰冷，診斷為感染性休克、急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔，急診擬行剖腹探查術。高齡本身是危險因素，但更重要的是感染性休克并發癥，高齡患者術前并發的多種疾病和重要臟器功能減退是對本手術麻醉的最大威脅。要進行以下處理：首先，應采用以輸注平衡液溶液為主，應用適當的血漿或全血恢復足夠的循環血量，配合應用血管活性藥物的循環管理，并力求Hb100 gL，血細胞比容維持在0.300.35；其次進行麻醉選擇：全身麻麻氣管插管既便于維持適宜的麻醉深度及血流動力學、呼吸系統及肝腎功能的穩定，又利于控制呼吸，便于術中管理、用藥及急救但麻醉誘導與維持過程中，務求平穩，盡量選用對患者心、肺、肝、腎等影響

6、小的藥物。誘導時選用依托咪酯，麻醉維持中吸人少量異氟醚、維庫溴銨維持肌松，且給藥方法為小劑量起步，及時調整HR、BP變化；最后盡快糾正感染性休克。另外采取抗生素抗感染、地塞米松抗休克，碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒，及改善微循環等措施，取得了良好的效果。 3  對患有其他病癥的合并癥患者嚴密監控    老年人免疫機能低，手術刺激產生的應激反應可引起神經、內分泌和代謝的明顯變化，加上患有其他病癥的合并癥，因此手術時應該嚴密監控。老年患者多伴有慢性心肺疾病，且代償能力減退，選擇硬膜外阻滯一般用于下腹部、會陰、肛門及下肢手術，以小劑量低濃度分次給藥。本組的經

7、驗是對擇期手術者做好充分的術前準備很重要，須使心肺功能處于最佳狀態時施行手術。麻醉要選擇既能滿足手術要求，又對機體生理干擾輕、安全性最有保障的方法。術中應做好各項記錄，危重患者應監測中心靜脈壓，積極處理各種不良反應，麻醉時都應常規給氧。老年患者心肺功能貯備不足，最終多會導致術中缺氧或低血壓，同時老年患者心肺儲備功能差，對圍術期可能發生危及生命的嚴重并發癥應有預測和相應措施。危重或有嚴重合并癥者，術畢應送重癥監護治療病房，術后蘇醒延遲或通氣不足不宜積極催醒，應適當等待讓患者自然蘇醒。比如老年人全髖置換術術前常常合并糖尿病和其他心血管病患，麻醉和手術刺激產生的應激反應可引起神經、內分泌和代謝的明顯

8、變化，糖異生作用增強，糖酵解通路酶活性受抑制，內生性胰島素敏感性下降等因素導致應激性糖代謝障礙，血糖濃度升高。這種應激性糖代謝障礙可導致外周組織細胞對葡萄糖利用下降，影響手術創傷修復，嚴重者可引起酮癥酸中毒，因而，在手術期應當設法減輕這種應激反應。一般認為，適宜的麻醉可減輕各種有害刺激的應激反應，同時嚴密監控血糖、胰島素、胰高血糖素、皮質醇的變化。    4  注意術后精神障礙的發生    據報道，老年患者術后精神障礙總發生率為17.89%3，老年患者術后精神障礙常常是多種因素共同作用的結果。易發因素有感

9、染性休克、肺心病、高血壓、糖尿病、心理和環境因素等，代謝產物、毒素、血壓波動和缺氧，對中樞神經系統易造成損害；而資料中患腫瘤患者占有相當大的比例，其術前或術后常伴有較重的消耗性體征和代謝、酸堿平衡紊亂，也增加了術后精神障礙發生的危險性。促發因素有應激反應、創傷、手術、術中出血、腦血流降低、低血壓、低氧血癥等；這些因素對神經系統的直接作用，刺激神經內分泌系統使激素分泌增多和對免疫功能的雙向調節作用而出精神障礙。對于老年患者術后精神障礙的處理，因臨床表現不同處理各異。大多采取心理治療及根據病情給予鎮靜、安眠劑或抗焦慮藥物治療，對精神病性癥狀的患者從靜脈給予安定或氯丙嗪等抗精神藥物；對精神病性癥狀的

10、抑郁患者可選用舒必利、阿米替林等藥物；對中毒性精神障礙、意識不清的患者，經CT檢查確診者，應根據相應情況作相應處理。結果大多數均獲得了滿意療效，1 d7 d精神癥狀完全消失，且無復發。由于術前伴有合并感染性休克、肺心病、糖尿病、高血壓，術中、術后持續低血壓或低氧血癥的老年患者與術后精神障礙有顯著相關；所以在術中和術后尤應作好精神障礙防治。術前做好心理安撫工作，術中加強腦的保護，術后重視鎮靜、鎮痛治療和心理治療，這樣對預防老年患者術后精神障礙具有積極意義。總之，手術是外科治療的主要手段，而麻醉是手術成功的先決條件。無論手術大小，患者均存在不同程度的恐懼、焦慮、害怕等心理反應，又因老年人各臟器呈退行性改變，其生理功能減退，代償能力降低，必將影響圍麻醉期患者的生命體征，帶來一定的風險，甚至影響手術順利進行。因此，對老年人實行麻醉和手術，應考慮到老年性改變，實施麻醉應根據個體的實際情況處理。    參考文獻：    1  杭燕甫當代麻醉