1、中西醫(yī)內(nèi)科筆記1一、急性上呼吸道感染(一 )傷風(fēng)1. 定義局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎癥。80%由病毒引起。2. 病機(jī)外邪乘虛而入，以致衛(wèi)表被郁，肺失宣肅。3. 診斷發(fā)熱，鼻塞，咳嗽，流涕。淋巴細(xì)胞增高。病毒分離可確診。4. 鑒別診斷(1) 過敏性鼻炎：噴嚏頻頻，鼻涕多，呈清水樣。鼻腔水腫蒼白。分泌物中較多嗜酸粒細(xì)胞。(2) 流行性感冒：明顯流行性，起病急，全身中毒癥狀為主，畏寒，高熱，頭痛，全身酸痛，乏力。呼吸道癥狀輕微。5. 西醫(yī)治療(1) 抗病毒治療：金剛烷胺。(2) 對癥治療：發(fā)熱，阿司匹林。流涕，撲爾敏?？人?，克咳敏。咽痛，聲嘶，霧化或華素片。有感染者，頭孢。(二 )感冒1.

2、風(fēng)寒束表證：辛溫解表-荊防敗毒散。2. 風(fēng)熱犯表證：辛涼解表-銀翹散、蔥豉桔梗湯。3. 暑濕傷表證：清暑祛濕解表- 新加香薷飲。4. 氣虛感冒證：益氣解表-參蘇飲。5. 陰虛感冒癥：滋陰解表-加減葳蕤湯。二、急性氣管支氣管炎( 咳嗽 )1. 病機(jī)肺衛(wèi)受邪，肺氣壅遏不宣，清肅失司，氣道不利，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。2. 診斷起病初期有上感癥狀，繼而咳嗽咳痰。痰由少到多。聽診雙肺呼吸音正常或有啰音，咳嗽后消失。3. 西醫(yī)治療(1) 休息，保暖，飲水。(2) 止咳：克咳敏。(3) 祛痰：必嗽平，沐舒坦。(5) 細(xì)菌感染者，頭孢。(6) 霧化，稀釋痰液，局部抗炎。三、慢性支氣管炎( 咳嗽 ) 診斷要分期，急

3、性發(fā)作多見1. 病機(jī)暴咳遷延，邪戀傷肺，肺臟虛弱，氣陰耗傷，肺氣不得宣降，故長期咳嗽，累及脾腎。2. 診斷咳嗽，咳痰或伴喘息，每年累及發(fā)病三個(gè)月，連續(xù)兩年以上。白細(xì)胞可增高，X線肺紋理增多，變粗3. 分型單純型 ( 咳嗽，咳痰) ；喘息型(加喘息 )。4. 分期(1) 急性發(fā)作期：1 周內(nèi)咳，痰，喘明顯加重。(2) 慢性遷延期：不同程度咳痰喘遷延1 月以上。(3) 臨床緩解期：癥狀基本消失2 月以上。5. 鑒別(1) 支氣管哮喘：個(gè)人或家族過敏史，間歇期無癥狀，支氣管舒張劑有效。(2) 支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽，咳痰，大量膿痰，反復(fù)咯血。肺脾氣虛- 玉屏風(fēng)散合六君子湯；(1) 急性發(fā)作期a. 控制

4、感染，阿莫西林，左氧氟沙星；b. 祛痰鎮(zhèn)咳，沐舒坦，氯化銨棕色合劑；c. 解痙平喘，氨茶堿，博利康尼。(2) 緩解期，加強(qiáng)鍛煉，避免感冒慢性支氣管炎( 咳嗽、喘證) 病位在肺，涉及脾腎。7. 中醫(yī)病因病機(jī)外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰。(1) 實(shí)證風(fēng)寒犯肺-三拗湯加減；風(fēng)熱犯肺-麻杏石甘湯加減；痰濁阻肺-二陳湯合三子養(yǎng)親湯；痰熱郁肺-桑白皮湯；寒飲伏肺-小青龍湯。(2) 虛證肺氣虛 - 補(bǔ)肺湯；肺腎陰虛- 沙參麥冬湯合六味地黃丸。四、支氣管哮喘( 哮病 )1. 病機(jī)素痰內(nèi)伏于肺，復(fù)感外邪，飲食，情志，勞倦誘動(dòng)內(nèi)伏之痰，以致痰阻氣道，肺氣上逆，氣道攣急發(fā)病。2. 診斷反復(fù)發(fā)作的喘息，呼吸

5、困難，胸悶，咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，冷空氣等有關(guān)，癥狀可自行緩解，發(fā)作時(shí)有呼氣相為主的哮鳴音，嗜酸粒細(xì)胞增多，緩解期無癥狀3. 鑒別心源性哮喘：有高血壓，冠心病等病史，咳粉紅泡沫痰，左心擴(kuò)大，奔馬律。4. 西醫(yī)治療(1) 脫離變應(yīng)原。(2) 支氣管舒張劑沙丁胺醇，特布他林，非諾特羅。(3) 抗炎藥糖皮質(zhì)激素倍氯米松。5. 支氣管哮喘( 哮病 ) 病位在肺，與脾，腎，肝，心關(guān)系密切。宿根：痰伏于肺。發(fā)作期：寒哮- 射干麻黃湯；熱哮- 定喘湯。緩解期：肺虛- 玉屏風(fēng)散；脾虛- 六君子湯；腎虛- 腎氣丸或七味都?xì)馔琛Ｎ濉⒎窝? 肺炎喘嗽)(一 )病機(jī)外邪內(nèi)侵，邪郁于肺，化熱，生痰，釀毒，三者互結(jié)于肺，

6、發(fā)為本病。(二 )診斷(1) 肺炎球菌肺炎起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰。(2) 葡萄球菌肺炎高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥”循環(huán)衰竭，兩肺散在濕啰音。并發(fā)癥：單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫”氣胸或膿胸。(3) 克雷伯桿菌肺炎起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺可有典型的肺實(shí)變體征。并發(fā)癥：單個(gè)或多發(fā)性膿腫；敗血癥，甚休克。(4) 軍團(tuán)菌肺炎輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀，急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例。并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點(diǎn)。(5) 病毒性肺炎陣發(fā)性干咳。( 老幼 ) 呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡。嚴(yán)重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音

7、，三凹征(6) 支原體肺炎持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀。咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結(jié)腫大(7) 真菌性肺炎肺放線菌病起病緩慢，低熱或不規(guī)則發(fā)熱，粘液或膿性痰，痰中有時(shí)可找到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆?！?。貧血、消瘦、杵狀指。并發(fā)癥：膿胸和胸壁瘺管。肺念珠菌病支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點(diǎn)狀白膜；肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味。并發(fā)病多發(fā)性膿腫。(8) 肺炎衣原體肺炎表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月。(9) 非感染性肺炎放射性肺炎刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進(jìn)行性加重，放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著。并發(fā)癥：肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。吸入性肺炎咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣

8、性咳嗽、氣急。急性期雙肺有較多濕啰音，伴哮鳴音。(三 )西醫(yī)治療：盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選1. 細(xì)菌性肺炎(1) 肺炎球菌肺炎- 首選青霉素G；(2) 葡萄球菌肺炎- 耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素；(3) 克雷伯桿菌肺炎- 三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類；(4) 軍團(tuán)菌肺炎- 首選紅霉素。4. 西醫(yī)治療（ 早期，聯(lián)合，適量，規(guī)律，全程使用敏感藥物）3. 真菌性肺炎- 抗真菌。4. 肺炎支原體肺炎- 首選紅霉素。（四 ）肺炎 （咳嗽、喘證、肺炎喘嗽）病位在肺，心肝腎關(guān)系密切邪犯肺衛(wèi)-三拗湯或桑菊飲；痰熱壅肺-麻杏石甘湯合葦莖湯；熱閉心神-清營湯；陰竭陽脫-生脈散合四逆湯；正虛邪戀-

9、竹葉石膏湯。六、肺結(jié)核（ 肺癆 ） 主要呼吸道感染1. 病機(jī)正氣虛弱，瘵蟲襲肺，久病氣陰兩虛。2. 診斷與結(jié)核病人密切接觸史。咳嗽持續(xù)兩周以上，咯血，午后低熱，乏力，盜汗，月經(jīng)不調(diào)，痰涂片發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。3. 鑒別診斷（1） 肺癌：刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛，進(jìn)行性消瘦，無結(jié)核中毒癥狀。短程化療6 9 個(gè)月，異煙肼，利福平5. 肺結(jié)核 （ 肺癆 ） 病位在肺，與脾腎密切，涉及心肝。陰虛為主，導(dǎo)致氣陰兩虛，甚至陰損及陽。肺陰虧損-月華丸；陰虛火旺-百合固金湯事秦艽鱉甲散；氣陰耗傷-保真湯；陰陽兩虛-補(bǔ)天大造丸。七、心律失常1. 病機(jī)虛證：氣血陰陽不足，心失所養(yǎng)；實(shí)證：氣滯血瘀，痰濁

10、水飲，痰火擾心而發(fā)。2. 診斷（1） 室上性心動(dòng)過速（ 心悸）- 普羅帕酮突發(fā)突止，心悸乏力，氣急，心率快而規(guī)則，160-220 次每分。（2） 過早搏動(dòng)- 胺碘酮房早：提早出現(xiàn)P波，與竇性P波不同，QR鄰態(tài)正常；室早：QRSa群提前出現(xiàn)，寬大畸形;房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRSa群前無相關(guān)P波，可有逆行P波。（3） 心房顫動(dòng)P 波消失，出現(xiàn)一系列大小不等，形態(tài)不同，間隔不等的房顫波，頻率350-600-靜注心律平。3. 西醫(yī)治療：終止急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)心律失常（ 心悸）快速性心律失常心神不寧- 安神定志丸；氣血不足證-歸脾湯；陰虛火旺證-天王補(bǔ)心丹；氣陰兩虛證-生脈散；痰火擾心證-黃連溫膽

11、湯；心脈淤阻證-參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。八、高血壓病（ 眩暈 ） 需要分級診斷1. 病機(jī)情志失調(diào)，飲食不節(jié)，久病過勞等導(dǎo)致機(jī)體臟腑，經(jīng)絡(luò)，氣血功能紊亂，陰陽失去制約，清竅失聰以致頭暈，頭痛。2. 診斷要求分級收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)1級140 15990 992級160 179100 1093級>180>110單純收縮期高血壓>140<903. 鑒別急性腎小球腎炎：發(fā)熱，水腫，蛋白尿，血壓一過性升高。4. 西醫(yī)治療氫氯噻嗪，美托洛爾，硝苯地平，卡托普利，氯沙坦，哌唑嗪。危象，迅速降壓，硝普鈉靜滴。肝陽上亢證-天麻鉤藤飲；痰濕內(nèi)盛證-半夏白術(shù)天麻湯；瘀血內(nèi)

12、停證-血府逐瘀湯；肝腎陰虛證-杞菊地黃丸；腎陽虛衰證-濟(jì)生腎氣丸。九、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ?）心絞痛 （胸痹 ）1. 診斷激動(dòng)， 飽食， 劇烈活動(dòng)后突發(fā)胸骨上段或中段之后，壓榨樣疼痛，持續(xù) 3-5 分鐘，舌下含服硝酸甘油緩解。心電圖 ST段壓低0.1mv以上，冠脈造影可以確診。2. 病機(jī)寒邪內(nèi)侵，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，年老體衰，以致心脈失養(yǎng)，心脈不暢發(fā)病。3. 西醫(yī)治療休息，預(yù)防：他汀類降血脂，阿司匹林抗血小板。發(fā)作時(shí)：硝酸甘油0.3-0.6mg 舌下含化。緩解期：硝酸異山梨酯。介入治療，支架植入。手術(shù)搭橋（ 主動(dòng)脈 - 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)） 。4. 心絞痛（ 胸痹，心痛） 病機(jī)心脈痹

13、阻，病位在心，涉及肝脾腎心血瘀阻證-血府逐瘀湯；痰濁內(nèi)阻證-瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯；陰寒凝滯證-枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯；氣虛血瘀證-補(bǔ)陽還五湯；氣陰兩虛證-生麥散合炙甘草湯；心腎陰虛證-左歸丸；心腎陽虛證-參附湯合右歸丸。（二 ）心肌梗死：（真心痛 ）1. 診斷典型疼痛部位性與心絞痛類似，持續(xù)時(shí)間長，多在30 分鐘以上，患者煩躁不安，伴瀕死感，有發(fā)熱和心動(dòng)過速。面向缺血區(qū)心電圖ST弓背向上抬高，T波置倒，病理性Q波。肌紅蛋白，心肌酶升高（AST, LDH）。2. 病機(jī) 飲食失節(jié)，七情內(nèi)傷，肝腎虧虛，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，心脈痹阻證，不通則痛。3. 西醫(yī)治療一般治療：持續(xù)心電監(jiān)測，臥床，建立靜脈通道，鎮(zhèn)痛嗎啡，吸氧，硝酸甘油靜滴。阿司匹林。再灌注：12 小時(shí)內(nèi)，溶栓：尿激酶。介入?？鼓帲瑯O化液，治療心衰（ 強(qiáng)心洋地黃。利尿擴(kuò)血管） ，控制休克：多巴胺升壓糾正酸中毒，腦保護(hù)，保護(hù)腎臟。4. 心肌梗死（ 真心痛 ） 心脈痹阻，心失所養(yǎng)，病位在心，與肝脾腎相關(guān)氣滯血瘀證-血府逐瘀湯；寒凝心脈證-當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸；痰瘀互結(jié)證-瓜蔞薤