1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 附件1： 2011年新煙街社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量安全檢查評價考核實(shí)施細(xì)則 一、管理組（430分） 重點(diǎn)要求 檢查內(nèi)容與方法 扣分依據(jù) 實(shí)得分 （一）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實(shí)施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有 效性。（120分） 抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核 1.1 核心制度知曉 情況 心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每 （20分） 項(xiàng)扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項(xiàng)扣1分。 1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī) 1.2.1 （3分）抽查急診內(nèi)科、外科各1位醫(yī)

2、師對首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉 療質(zhì)量和醫(yī) 療安全的核心制度，做到 情況。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分； 人人知曉，落 1.2.2 （3分）抽查急診外科2名醫(yī)師對復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況。對處理 1.2首診負(fù)責(zé)制（10實(shí)到位。（100 分） 分） 流程有缺陷的每人扣1.5分； 1.2.3 （4分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房各1位醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情 況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)師審核程序;對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無 上級醫(yī)師意見記錄的，每人（次）扣2分。 抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，每個病房抽查2份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)

3、 科抽查住院10天左右病歷)，檢查查房制度落實(shí)情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房1.3查房制度（10 記錄，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容分） 相同或基本相同，每發(fā)現(xiàn)1次扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查 房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。 抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房疑難病例討論本，檢查2010年4、5、6月疑難病例 討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病房扣2.5分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)1.4疑難病例討論 有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員制度（10分） 參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄

4、發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、 字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分。 抽查放射科、超聲診斷科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、 藥品的齊備情況：無危重患者搶救預(yù)案的，每例扣2分；無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處1.5危重患者搶救 于應(yīng)急狀態(tài)的，每例扣2分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣2分；各抽查1制度（10分） 名醫(yī)務(wù)人員對危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。 抽查內(nèi)、外、婦科急會診是否在10分鐘內(nèi)到場。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，每 病房各2份運(yùn)行病歷會診制度執(zhí)行情況：急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每例扣2分； 1.6會診制度（10

5、常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成的，每例扣2分；會診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的，每 分） 次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的 不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每項(xiàng)扣0.5分。 1.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī) 抽查外科系統(tǒng)2個病房三級以上手術(shù)的術(shù)后運(yùn)行病歷各2份。無術(shù)前討論的、術(shù)者未 1.7術(shù)前討論制度 療質(zhì)量和醫(yī) 參加討論的，每例扣2分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠 療安全的核 統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處心制度，做到 （10分） 人人知曉，落 理預(yù)案；無醫(yī)師簽名等），每項(xiàng)扣0.5分。

6、實(shí)到位。（100 1.8.1 （5分）抽查2010年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每 分） 例扣2.5分; 1.8死亡病例討論 1.8.2 （5分）抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各2個病房的死亡病例討論本：病房無死亡病例討論 制度（10分） 記錄本的，每例扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析 不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每 項(xiàng)扣0.5分。 參加1個病房的早交班：早交班無科主任（病房主任）參加的，扣2分；內(nèi)容簡單、 重點(diǎn)不突出的，每例扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分； 1.9交接班制度（10 抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各1個

7、病房的交接班記錄本和病歷：無交接班本的，每例扣3分； 分） 夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣2分；交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述 不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1 分。 2.1開展醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制定科學(xué)、合理、重點(diǎn) 突出、操作性強(qiáng)的工作計劃，定期發(fā)布質(zhì)控報告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。以上 管理與控制工作（5 每項(xiàng)不合格，扣5分。 分） 2.2.1（2分）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案，未2.開展醫(yī)療質(zhì) 量管理與控 建立的，扣5分； 制工作，實(shí)施 2.2組織實(shí)施臨床2

8、.2.2（10分）制定本機(jī)構(gòu)常見病種的臨床路徑。綜合醫(yī)院制定常見病種的臨床路徑數(shù) 臨床路徑管 理。（20分） 路徑相關(guān)工作（15不少于20個，專科醫(yī)院不少于10個，不符合要求的，按實(shí)際制定數(shù)量占要求數(shù)量的 分） 比例扣分； 2.2.3（3分）抽查3個科室臨床路徑的實(shí)施情況。科室未成立臨床路徑管理實(shí)施小組、 未制定具體實(shí)施計劃、常見病種臨床路徑入組率較低的，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。 （二）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（80分） 3.1.1 （3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有逐步推動志愿者醫(yī)院服務(wù)工作開展的計劃，有初步的管理制 3.1開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)

9、人 度和工作機(jī)制，并已啟動相關(guān)工作。未開展的扣3分； 3.1.2 （3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開展醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)的工作計劃、管理制度和工作機(jī)制， 員志愿服務(wù)。（6分） 并已組織開展相關(guān)工作。未開展的扣3分。 3.2.1 （3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機(jī)制，未 建立的扣3分； 3.2.2 （9分）設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號服務(wù)；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部適當(dāng)位置設(shè)置預(yù)約門 診服務(wù)臺（窗口），向患者提供預(yù)約掛號服務(wù)；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號臺賬、記錄，上 述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格，扣3分； 3.2.3 （4分）能夠向患者提供2種以上形式的門診預(yù)約服務(wù)（例如：電話預(yù)約、現(xiàn)場 3.2預(yù)約門診服務(wù)。

10、（20分） 預(yù)約、手機(jī)短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等），少于2種，扣4分； 3.2.4 （2分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定預(yù)約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案，確 保預(yù)約門診服務(wù)質(zhì)量，沒有預(yù)案，扣2分； 3.2.5（2分） 制定逐步提高預(yù)約門診比例的計劃并組織落實(shí)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約門診 比例的提高，沒有計劃或有計劃未組織落實(shí)，扣2分。 3.3.1（6分）制定推進(jìn)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的工作計劃，初步建立“先診療，后 結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制。無工作計劃扣6分；有工作計劃但未建立有 關(guān)管理制度和工作機(jī)制的，扣3分； 3.3開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)。 3.3.2（4分）已實(shí)施“先診療，后結(jié)算”服務(wù)，

11、運(yùn)行良好并取得良好實(shí)際效果，未實(shí) （20分） 施的扣4分； 3.3.3（10分）通過多種形式進(jìn)行宣傳推廣，門診抽查5位復(fù)診患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先 診療，后結(jié)算”服務(wù)的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名患者不了解，扣2分。 3.4.1（6分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時段合 理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實(shí)施。無措施、預(yù)案的，扣6分；有措施、預(yù)案但 未組織實(shí)施的，扣4分； 3.4優(yōu)化門急診服務(wù)。（12分） 3.4.2（3分）門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識，能夠合理規(guī)劃患者流向， 不符合要求的，扣3分； 3.4.3（3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急

12、診設(shè)立導(dǎo)診臺、 導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診，不符合要求的，扣3分。 3.5.1 （6分）醫(yī)院有統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng),不符合要求的，扣3分;醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠 做到患者入、出院時有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分； 3.5.2（4分）患者的費(fèi)用結(jié)算等財務(wù)事項(xiàng),由財務(wù)部門派人員完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊?3.5優(yōu)化入、出院服務(wù)。（12分） 提供預(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者可以在節(jié)假日及時辦理出院結(jié)算手續(xù)，以上要求1項(xiàng)不 符合扣2分； 3.5.3（2分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時間不超過10分鐘，不符合要求扣2分。 3.6.1（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待檢查結(jié)果時間的措施并組織實(shí)施，沒有具 體措施或雖有措施但未組織實(shí)施，扣4分； 3.6檢查結(jié)果查詢服務(wù)。（10分） 3.6.2（6分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查 詢服務(wù)（例