1、精選優質文檔-傾情為你奉上腦梗死主訴現病史模板主訴：右側肢體活動不利、言語困難1天。現病史：患者昨晨起時發現右側肢體稍活動不利，當時尚能行走穿衣，未在意。下午出現右肢體活動不利加重，行走不穩，且出現言語不清，與人交流困難。不伴有明顯頭痛、頭暈、惡心、流涎，無吞咽困難，無抽搐，無二便失禁。神志一直清晰。來本院急診，查頭顱CT未發現明顯異常，考慮急性腦梗死，予*等治療后，今以“腦梗死”收入住院。病來患者精神可，納如常，睡眠安，大小便尚調，體重無明顯下降。高血壓（眩暈）主訴現病史模板主訴：反復頭暈10年，再發5小時。現病史：患者于10年起無明顯誘因反復出現頭暈，持續約半小時在休息后可緩解，不伴有惡心

2、、嘔吐，亦無視物旋轉及耳鳴，無頭痛、眼花，無視物模糊及復視，無胸痛、心悸無氣促、發紺，無暈厥，無四肢無力等。曾多次就診當地醫院，測血壓均高于140/90mmHg，血壓最高達180/105mmHg，診斷為“高血壓病”，不規則服用“尼群地平10mg qd”等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院前5小時，感持續頭暈，頭重腳輕，休息后不能緩解，無視物模糊、視物旋轉及耳鳴，無惡心、嘔吐，無肢體無力，無意識障礙，無二便失禁，無心悸、氣促，來我院門診，查血壓達190/100mmHg，擬“高血壓病”收住入院。自發病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重無明顯變化。COPD主訴現病史模板主訴：反復咳嗽咯

3、痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。現病史：患者自22年前受涼后出現咳嗽咯痰，經治而愈（當時具體情況不詳）。其后每于冬春天氣轉冷時易作咳嗽咯痰，晨起時咳嗽較明顯，痰量較多，呈白色泡沫樣。早年不伴有氣急、喉間哮鳴、咯血及盜汗等。每次發作持續約710天，經服“消炎藥”（具體不詳）即可好轉。每年發作23次，在秋末冬初或春季易發，但日常工作、生活不受影響。1981年以來咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，發作常伴有氣急、喉間哮鳴，經治（不詳）癥狀多可在一月內緩解。如不及時治療，每次發作往往持續約3個月左右，直到天氣轉暖時上述癥狀才可基本緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可基本自理。曾多次到本院

4、就診，其中，*年住本院內一科，診斷為：慢性氣管炎、肺氣腫。平時常服藥（具體不詳）。平素有時伴發熱，發熱時，痰呈黃色膿性，痰量增加，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本院住院三次，診斷均為“慢性肺源性心臟病”。半月前受涼后，上述癥狀又發作。痰量較多，為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經*治療未見好轉。今日下午來我院門診，血像：白細胞11.5109/L，中性80%；胸片示：慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫。而以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入住院。病來患者精神軟，納差，睡眠不佳，大小便

5、尚調，體重無明顯下降。糖尿病主訴現病史模板主訴：口渴多飲3月，肢體末端麻木1月。現病史：3月來口干多飲，四肢乏力，飯量正常，體重減輕約10斤，未到醫院檢查及治療。1個月前出現四肢麻木，以肢體末端為主，雙側基本對稱，伴有視物模糊，但無復視。不伴有胸悶胸痛，無尿急、尿痛，無頸部腫塊。昨來我院檢查，測空腹血糖為14.1mmol/L，門診以“糖尿病”收入院。病來患者精神稍軟，納佳，睡眠欠安，大小便尚調，體重下降約5Kg。甲亢主訴現病史模板主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余。現病史：患者于1986年1月無明顯誘因出現乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200240g，

6、每日進45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動時全身發抖。在本院門診發現甲狀腺腫大收治。當時檢驗：T4258nmol/L(20g/dl)，診斷甲狀腺功能亢進，給予他巴唑每日30mg，2個月后好轉出院，繼續服藥8個月，病情穩定，自行停藥。半年后上述癥狀再現，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降約10kg。今年4月勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區痛。4月4日在本院急診體檢；心率150/min，心律不齊，心電圖證實為房顫。4月10日復查仍為房顫。心率140/min。甲狀腺較前增大。檢查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)。今來本院門診，而以“甲亢”收入

7、院。病來患者精神軟，納佳，睡眠不佳，大小便尚調，體重下降約10Kg。風心心衰主訴現病史模板主訴：反復勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。現病史：患者于1952年至1956年間常宿營野外，經常發熱、咽痛，此后常感四肢大關節游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1970年起于快步行走約500m后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m即感心悸、氣急，同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經

8、常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食欲減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”，1976年發現有“房顫”，此后長期服用“地高辛”，同時輔以“利尿劑”，近來增用“擴血管藥物”（以上具體藥物及劑量均不詳），病情仍時輕時重。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發性心前區隱痛，輕度咳

9、嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。今日下午來我院門診，血像：白細胞11.5109/L，中性80%；胸片：心影普遍增大，肺內有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋；心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。而以“風濕性心臟病，心衰”收入住院。病來患者精神軟，納差，睡眠不佳，大小便尚調，體重無明顯下降。體檢（虛勞）主訴現病史模板主訴：乏力一月。現病史：患者一月前起無明顯誘因反復出現乏力，程度不重，無進行性加重。不伴有頭暈耳鳴，無頭痛、眼花，無胸痛、心悸，無氣促、發紺，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉。今來我院門診，以“乏力原因待查

10、”收住入院。自發病以來，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠安，入睡稍困難，二便如常，體重無明顯變化。消化性潰瘍主訴現病史模板主訴：反復上腹痛20年，加重2月。現病史：1969年冬無明顯誘因出現上腹正中隱痛，自行緩解。其后類似情況反復發作，常在飯后2小時發生，一直持續到下次進餐。進食后腹痛可緩解，不影響食欲。有時午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發作一般持續23周。每逢寒冷季節，飲食不當，受涼及情緒不佳易誘發，發作時伴有反酸，噯氣，無嘔吐及腹瀉。長期以來，間斷服用“普魯本辛、胃舒平”（具體不詳），一般可以解痛，未曾住院治療。1985年起，上腹痛發作時間延長，間歇時間縮短，發作次數增多。1989年11月在*醫院

11、行胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重，疼痛失去規律性，呈持續性，進食后不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無右肩放射痛及發熱，不厭油，痛時喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，量約200g，無頭昏、冷汗，嘔血，診斷輸液（具體不詳）后次日糞色轉黃。今來本院門診，為進一步治療，而以“十二指腸球部潰瘍，胃癌待排”收入院。病來患者精神軟，納差，睡眠不佳，大小便尚調，體重無明顯下降。腎病綜合征主訴現病史模板主訴：面部、雙下肢浮腫二月。現病史：患者于1990年7月中旬開始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時常加

12、重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發病前一月內無發熱、咽痛或關節痛。門診檢查：血壓波動于110120/7080mmHg，偶達140/90mmHg。多次尿常規：蛋白+，余項正常。尿本周氏蛋白陰性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/l。血漿總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g./L，ALT28U。乙型肝炎抗原抗體系列檢測：HBsAg及HBeAg 陽性，余項陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl。在杭州市中醫院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用“氫氯噻嗪、螺內酯”（具體不詳），但浮腫未消，并逐漸加重。今來本院門診，為進一步治療，而以“腎病綜合征”收入院。病來患者精神軟，納差，睡眠不佳，大小便尚調，體重無明顯下降。轉出記錄胡鳴鳳，女，32歲。因“*”于2014-4-30入院。入院時查體：*。入院前檢查：*。入院后返回檢查：*。入院診斷：*。入院后經*治療。由于病程較長、病情較重，請*科*醫師會診，建議轉*科進一步治療。經患者家屬同意，今予轉外科。轉出診斷：*。轉入記錄胡鳴鳳，女，32歲。因“*”于2014-4-30住本院外科。入院時查體：*。入院前檢查：*。入院后返回檢查：*。入院診斷：*。入院后經*治療，目前*，今予轉本科進一步治療。轉入診斷：*。階