1、醫療機構 （組織機構代碼： ）醫療付費方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 省（區、市） 市 縣 籍貫 省（區、市） 市 民族 身份證號 職業 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現住址 省（區、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 省（區、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 Email QQ 聯系人姓名 關系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫療機構轉入 9.其他入院時間 年 月

2、 日 時 入院科別 病房 轉科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 入院情況1.危2.急3.一般入院診斷 疾病編碼 主要診斷確診日期 年 月 日住院期間是否告病危或病重 1.是2.否 搶救 次，成功 次 是否為疑難病例 1.是 2.否出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未

3、查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查診斷符合情況 門診與出院 入院與出院 術前與術后 放射與病理 臨床與病理0.未做1.符合2.不符合3.不確定隨診 1.是 2.否 隨診期限 周 月 年科 主 任 主任（副主任）醫師 主治醫師 主診醫師 住院醫師 責任護士 進修醫師 實習醫師 編 碼 員 病案質量  1.甲  2.乙  3.丙   質控醫師         質控護士        

4、;   質控日期    年    月   日類手術切口預防性應用抗菌藥物 1.否2.是， 使用持續時間： 小時 聯合用藥1.是 2.否手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫師術者助助/住院期間是否應用抗菌藥物 1.否 2.是，使用持續時間： 小時 聯合用藥：1.是2.否 累積DDD數是否實施臨床路徑管理 1.是 2.否 是否完成臨床路徑 1.是 2.否，退出原因： 是否變異 1.否 2.是，變異原因： 會診情況 1.無 2.有，院內會

5、診 次，外院會診 次，其他 檢查情況：CT PETCT 雙源CT X片 B超 超聲心動圖 MRI同位素檢查 1.陽性 2.陰性 3、未做輸血品種 1.紅細胞 單位 2.血小板 單位 3.血漿 ml 4.全血 ml 5.自體血回輸 ml6.白蛋白 g 9.其他 輸血反應 1.有2.無3.未輸離院方式 1.醫囑離院 2.醫囑轉院，擬接收醫療機構名稱： 3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院，擬接收醫療機構名稱： 4.非醫囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付

6、金額： ）1.綜合醫療服務類：（1）一般醫療服務費： （2）一般治療操作費： （3）護理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術治療費： （麻醉費： 手術費： ）4.康復類：（11）康復費： 5.中醫類：（12）中醫治療費： 6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用： 7.中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8.血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （20）細胞因子類制品費： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫用材料費： （22）治療用一次性醫用材料費： （23）手術用一次性醫用材料費： 10.其他類：（24）其他費： 說明：（一）醫療付費方式 1.城鎮職工基本醫療保險 2.城鎮居民基本醫療保險 3.新型農村合作醫療 4.貧困救助 5.商業醫療保險 6.全公費 7.