1、2016年11月份護理質量持續改進成績匯總護理部于11月份對全院30個臨床科室進行了護理質量檢查。一、檢查內容：1、護理文件的書寫：（1）10月檢查中存在的重點問題（2）體溫單：重點查錄入是否及時，與病情是否相符，皮試有無登記（3）醫囑單：皮試是否雙簽字，是否按要求進行查對，皮試結果登記是否及時（4）護理記錄單：記錄是否及時，完整（5）護理評估單：評估項目是否齊全，是否建立連續評估記錄（6）交接班報告：入院患者是否有入科方式，護士長是否及時批閱、簽字（7）危重護理記錄單：記錄是否規范 2、急救藥品、器械護理質量安全：（1）上月存在問題：搶救車內極高危藥品未標識（50%GS、10%Kcl)， （

2、2） 安全用藥(搶救藥品）、患者約束管理、搶救車管理（搶救用物）、儀器設備3、護理技術操作組：口腔護理技術4、基礎護理、病房質量小組： （1）對上月存在問題追蹤：病房空氣，床頭柜物品擺放（2）引流管標識情況（3）護士站電腦清潔度，線路是否規整（4）醫用冰箱有無私人物品（5）操作臺面是否清潔，無用過注射器等物品（6）各種溶媒有開啟時間，不超過有效期（24小時）（7）病區有無人員吸煙（8）醫療垃圾和生活垃圾分類正確（9）面部清潔，頭發胡須清理整齊（10）皮膚清潔，無血跡，無污垢，無膠布痕跡，無壓瘡落實預防措施（11）一床一巾物品齊全（12）提問：病房管理制度5、優質護理檢查組：（1）上月存在的主要

3、問題：病區環境（2）規章制度（3）臨床護理服務（4）護患溝通（5）患者滿意6、消毒隔離小組： （1）上月存在問題：藥柜、處置臺、冰箱上、紫外線燈管上有灰塵、污漬；用后物品未按規定處理；垃圾分類不清；拖布未懸掛；利器盒、消毒液未標記開啟日期或已過期；換藥室、治療室地面、治療車欠清潔。（2）規范洗手（3）嚴格執行無菌操作原則（4）無菌物品、液體保管及使用（5）消毒劑、清潔物品管理及記錄（6）病區環境整潔（7）特殊感染及醫療廢物管理7、重點科室檢查組： （1）上月存在問題：記錄單填寫不規范、消毒隔離各別科室不到位（2）消毒隔離方面（3）搶救藥品物品器械等（4）醫療垃圾分類、院感管理（5）科室健康教育

4、管理（6）病區管理（7）專科知識提問（8）護理安全管理（9）護理文件管理（10）科室質控小組檢查及持續改進管理(11)優質護理整體護理管理8、圍手術期安全輸血組：（1）上月檢查存在的主要問題是手術患者八知道掌握不全。（2）護士對患者病情做到“八掌握”。（3）術日晨測生命體征并記錄在體溫單上。（4）各種管路標識正確，護理規范（如尿管、胃管、引流袋等）。（5）用藥及時準確，是否按時巡視。（6）術后護理記錄書寫是否規范，體現專科特色（7）基礎護理護理級別、診斷是否一致（床頭卡、分級護理一覽卡）（8）提問圍手術期護理常規及安全輸血制度（9）檢查輸血記錄單填寫是否完整。（10）病房與手術室交接是否規范，

5、有雙方確認簽字。（11）手術用物準備齊全，無菌物品使用前進行安全檢查，無過期、包裝無破損。 9、門診護理質量、危重患者護理質量。10、核心制度、護士/護士職責（1）上個月檢查存在問題：（2）護理安全管理制度的落實情況（3）病房管理制度落實情況（4）用藥后觀察制度（5）健康教育制度（6）病房責任護士職責11、住院患者滿意度調查12、專項督查： 終末病例檢查二、檢查者：劉素玲、費小杰、盛雪娟、馬艷芳、仲利娟、朱榮杰、高洪波、鄭曉蘭、郝建玲、周淑艷、楊君華、張 靜、張紅梅、高術麗、王麗茹、王 雪、朱文慧、薩仁高娃、翟艷鳳、代海娟、程艷艷、孔麗娜、王 艷、張鳳娟、李桂艷、潘 宇、孟兆輝等三、成績匯總：

6、 護理部以質控組檢查、專項督導形式對全院30個科室進行護理安全質量檢查，對11月份存在問題進行追蹤調查。 全院平均分為96.9分，較上月平均分（97.1），下降了0.6分，圖表一示其中在全院平均分以上的14個科室，全院平均分以下的16個科室，圖表二可以看出本月9個科室成績較上月提升，占30%，17個科室成績較上月有所下降，占56.7%，4個科室與上月成績持平，占13.3%，本月各科室均完成了護理質量目標，但各組檢查存在著很多問題，將本月檢查存在的問題作為下個月質控追蹤的重點。四、2016年11月份各科護理質量成績項目科室基礎護理、病房質量管理護理文件急救藥品護理安全消毒隔離護理技術操作優質護理

7、服務重點及特殊科室健康教育圍手術期護理核心制度、職責護理部專項督查科室平均分手術室98969897.3泌尿外科9499989898969798989797.3普外科9596979894909896949995.7骨一科95981009890919896979996.2骨二科9498979892929898989796.2腫瘤外科94989798939699989996.9心胸外科94989998929498989996.7神外科9498999894949898989997婦一科95979898909298989996.1婦科腫瘤科94979998909099969910096.2血透室9696

8、9796.3精神科9598999894989897.1感染科981009896100989898.3急診科100989798989998.3綜合病房96981009886100979696.4兒 科9410097988610098989896.6神內科9410098969598999510097.2心內科9499979696100100989997.7內分泌一949810010080100100989896.4內分泌二969898949710099979997.6內分泌三四9410010094919798969996.6內分泌五941009698801001009810096.2高干病房949

9、910098841001009610096.8腫瘤內科9010010096.7消化內科9698999890100999610097.3呼吸腎內949599968897999810096.2產房9898供應室9898腔鏡室9898導管室9696各項平均分94.798.298.597.591.496.497.198.797.497.598.896.9全院平均分96.9 五、11月份護理質量指標完成情況質控項目檢查科室數合格分以上科室合格分以下科室目標值（分）要求合格率實際合格率基礎護理、病房質量管理2222090100%100%護理文件書寫護理質量2222090100%100%優質護理服務2121090100%100%護理技術操作2626080100