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編號:甘肅省農村醫療救助申請審批表戶主姓名性別年齡昭八、片身份證號碼家庭住址縣鄉村（組）家 庭 成 員姓名與戶主關系性別年齡健康狀況醫療救助申請申請人：年月日家庭貧困的主要原因家庭年人均收入患病時間主要疾病名稱住院費用總計醫療機構減免農村合作醫療報銷金額村委會意見：負責人：年 月日鄉鎮政府審核意見：負責人：年 月日審核人意見審核人：年月日分管領導審查意見縣民政局審批意見重大疾病救助金額公章負責人：年月日證明材料1、戶口本、戶主（或家庭成員）身份證原件；2、戶主（或家庭成員）一寸照片一張；3、農村合作醫療住院費用報銷補償表原件；4、住院費用結算復印單；5、出院證（轉院證或就近需住院證明）復印件；6、戶主（或家庭成員）私章；

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