1、多臟器功能衰竭相關因素分析 張秋波 （伊春市南岔區社區衛生服務中心 黑龍江伊春 153100） 【中圖分類號】R364.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-5085(2009)06-0094-02 【摘要】 多系統臟器衰竭（Mutiple System organ Failure ， MSOF）是近年來才逐漸被重視的一種綜合征，也是急救醫學正面臨和將解決的主要難題之一。MSOF的病因和病理均不清。嚴重感染，嚴重創傷，任何原因的休克，大面積燒傷，大手術，DIC，晚期腫瘤，急性中毒，嚴重代謝障礙均可引起MSOF。可以是一種致病原因使多個臟器受損，亦可以由于某一臟器首先受累而誘發其他臟器受損

2、，大多數起病急，病情重，進展快，治療十分困難，病死率達74 %，對MSOF高危因素患者，需早期估計和監測其主要器官功能，有效地防止或去除誘發因素，在治療原發病的基礎上注意保護器官功能，最大限度地控制其衰竭。本文根據有關文獻，對MSOF的幾個有關問題加以討論。 【關鍵詞】 多臟器 衰竭 1 病因和發生機理 MOSF的病因和病理均不清，在眾多的學說中，微循環損傷學說是被公認的一種，而氧自由基在微循環損傷中起著主要角色。 MSOF的微循環損傷理論解釋為由于組織缺血和血管內皮細胞損傷而影響組織代謝，炎性介質如花四稀，IL2，氧自由基，組織胺，心肌抑制因子，溶酶體酶，神經肽等，造成組織器官灌注不足，細胞

3、缺氧，酸中毒，代謝障礙而導致器官功能衰竭。 2 誘因 嚴重感染，嚴重創傷，任何原因的休克，大面積燒傷，大手術，DIC，晚期腫瘤，急性中毒，嚴重代謝障礙均可引起MSOF。高危因素有：高齡，嚴重器質性疾病如糖尿病，肝硬化，營養不良及敗血癥等；某些醫源性因素如大量輸庫存血，內窺鏡檢查，導管置入，抗生素應用不當均可誘發或加重器官功能衰竭。 3 臨床特點 MSOF以老年多見（60歲占77.4%），多有重要器官的慢 性病史。大多數起病急，病情重，進展快。器官衰竭的多發順序為肺、腦、腎、內分泌、心血管、胃腸、肝。裴德愷等報導當發生MSOF時，首發受累的臟器就是肺。 4 防治 MSOF病因復雜，變化迅速，臨床

4、上一旦發生了嚴重MSOF 才開始進行器官的支持治療，則很難使病情逆轉，因此加強預防至關重要。對MSOF高危因素患者，需早期估計和監測其主要器官功能，有效地防止或去除誘發因素，在治療原發病的基礎上注意保護器官功能，最大限度地控制其衰竭。 MSOF與感染關系密切，因此，必須重視各種感染的早期診斷與治療，及時有效地選用抗生素。 對于維護微循環正常功能，解決缺氧，酸中毒帶來的損傷，對高粘血癥，炎性物質所致微循環障礙，選用肝素，皮質激素，鈣潔抗劑，H2受體阻滯劑等。 其他，如加強營養，提高免疫力，促進代謝與組織修復，保 證足夠的熱量等支持療法，如輸入支鏈氧基酸、人血白蛋白、血漿、新鮮血液等。 5 預后

5、MSOF預后很差，knaus報道過13所醫院監護病房中2719 例MSOF患者，一個器官衰竭超過一天病死率約40%，兩個器官衰竭超過一天的病死率增加到60%，三個器官以上衰竭持續三天以上者病死率達98%，說明病死率與衰竭器官的數目及持續的時間相關，老年人預后更差。 急性腎衰的診斷和預后2008-10-7 13:42【大 中 小】 診斷 血清肌酐每天進行性上升可診斷ARF.首先必須排除可迅速逆轉的腎前性或腎后性病因。糾正血流動力學異常能使ARF緩解，證實一個腎前性病因。在腎后性病因，腎功能的恢復常與梗阻的時間成反比。如疑及梗阻性尿路疾病，應進行直腸和陰道檢查及嘗試膀胱插導尿管。ARF早期進行尿和

6、血清化學分析可能有助于鑒別病因。最具鑒別力的指標是腎衰指數。 推薦的血液試驗包括肌酐，CO2 ，鉀，血清鈉，鈣，磷，尿素氮，尿酸和肌酸激酶；ASO和補體滴度；抗核抗體和抗核胞漿抗體；尿鈉和尿肌酐；血培養和尿培養。特征性的實驗室檢查為進行性的氮質血癥，酸中毒，高鉀血癥和低鈉血癥。常見每天血肌酐12mg/dl（90180mol/L）和尿素氮1020mg/dl（3.67.2mmol/L）輕度升高。血清肌酐升高2mg/（dl.d）提示橫紋肌溶解致肌酐生成過多。酸中毒一般中等程度，血漿CO2 含量在1520mmol/L.血清鉀濃度升高緩慢。但當分解代謝明顯加快（如外傷，膿毒癥，手術或皮質類固醇）或尿素生

7、成明顯加快（如輸注氨基酸）時，血清尿素氮可升高30100mg/（dl.d）（10.735.7mmol/L），血清鉀升高12mmol/（L.d）。低鈉血癥通常中等度（血清鈉125135mmol/L），與體內水過多有關。血象呈正色素正細胞性貧血，紅細胞壓積25%30%. 尿沉渣檢查可提供有用的病因線索。例如，腎前性氮質血癥時尿沉渣通常無特殊，梗阻性尿路疾病可能也如此，但常可發現白細胞，紅細胞和管型（顆粒管型和腎小管細胞管型）。在原發性腎臟損害，尿沉渣的特點是含有腎小管細胞，小管細胞管型和許多棕色色素顆粒管型。尿中出現嗜酸性細胞提示過敏性小管間質性腎炎；紅細胞管型提示腎小球腎炎或血管炎。 腹部X線檢

8、查可查出90%不透光的尿路結石。也可進行超聲檢查，但其敏感性僅為80%85%.這些檢查并非一定能查出梗阻，因為集合系統不總是擴張的。特別是在病情急，輸尿管被包裹（如后腹膜纖維化或腫瘤）或病人血容量低時。如高度懷疑有梗阻，采用順行或逆行造影檢查可確定梗阻的部位并可指導治療。排尿后尿道插管可查明膀胱流出道梗阻。 超聲和CT檢查是有幫助的；腎臟大小正常或增大提示恢復的可能性，而腎臟縮小提示慢性腎功能不全。如臨床上懷疑血管原因，則可作腎動脈或腎靜脈造影。MRI的作用尚不確定，但當用放射造影劑對病人有危險時可能有用。放射性核素檢查通常僅在排除腎動脈閉塞時有幫助，因為當腎功能明顯受損時，很難對影像檢查作出

9、解釋。 若診斷仍不能作出，可行腎活檢。 預后 ARF及其短期并發癥（如低血容量，代謝性酸中毒，高鉀血癥，尿毒癥，出血素質）均可治療。雖然采用了更積極的營養治療和透析治療，但存活率仍僅在60%左右。進一步提高存活率似乎不太可能，因為常伴有膿毒癥，肺功能衰竭，嚴重外傷，燒傷，手術并發癥和消耗性凝血病等。根據臨床表現，急性腎功衰竭可分為兩種類型，即少尿型急性腎衰竭和非少尿型急性腎功衰竭。 尿急性腎衰尿量的表現有兩種：少尿和非少尿。 少尿 少尿常是少尿型急性腎功衰竭的先兆。一般認為，每小時尿量17毫升或24小時尿量40毫升，則表示腎小管功能良好；40毫升為腎前性少尿；若2小時內尿量仍600毫滲量升)，

10、尿血漿滲透壓比值2：1；當發生急性腎衰時，尿滲透壓接近血漿滲透壓(300毫滲量升)，尿一血漿滲透壓比值20：1；腎功衰竭時，由于腎小管重吸收尿素的功能減退，故血尿素氮一肌酐比值常10：1。急性腎功能衰竭可以根據原發病史，少尿和尿改變的特點作出診斷。但需與功能性（腎前性）少尿相鑒別，上述血、尿檢查可資鑒別,但在實際工作中，多借助液體補充或甘露醇、速尿利尿試驗來協助判定。在3040min內靜脈輸入10葡萄糖500ml，如尿量增加（3950ml/h）,系功能性少尿（有心功能不全者忌用該法）；如血容量不足已糾正或無尿路梗阻者，可用20甘露醇100-125ml靜脈注入，15min注完，或靜注速尿8032

11、0mg，若2小時內尿量仍40ml，則可認為急性腎衰已形成。有條件者，應作中心靜脈壓測定，如588.42pa，應先補足血容量，才可注射甘露醇或速尿。如何診斷急性腎功能衰竭? 文章來源：有問必答健康社區2004-7-2 13:25:23 急性腎功能衰竭(ARF)是指由各種原因導致的腎臟功能急劇減退，從而產生一系列代謝產物的潴留，水電解質及酸堿平衡紊亂等表現的一種臨床綜合征。 目前公認ARF的診斷標準為：數日至數周內腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每日升高44-88umolL(0.5-1.0mgdl)。臨床上凡遇到任何一位氮質血癥患者且進行性加重時，在診為ARF之前，首先要排除慢性腎功能衰竭和

12、在慢性腎功能不全基礎上某些誘因作用使腎功能急劇惡化的情況，對于ABF與病史不清的慢性腎功能衰竭相鑒別廣此時B型超聲檢查腎臟大小 (尤其腎皮質厚度)及血肌酐(能反映3-4令月前血肌酐水平)化驗將很有幫助。雙腎增大或正常，指甲肌酐正常者為急性腎衰，雙腎縮小或正常，指甲肌酐水平升高，則為慢性腎功能衰竭。此外鈣磷代謝異常，貧血程度等亦可供參考。 ARF診斷成立之后，則著重于其病因診斷，包括腎前性，腎實質性及腎后性三大類。腎前性指腎臟供血不足，腎有效血容量減少引起ARF；但尚未導致腎臟器質性病變。腎后性指尿路梗阻引起的ARF。腎實質性系指各種腎小管疾病，間質小管及腎小血管病變引起的ARF。此時應依據較為

13、詳細的病史和體檢,尿液檢查，血生化及影像學檢查等綜合判斷，盡早明確其病因。腎后性 ARF須首先排，特別對沒有腎缺血和腎毒性接觸史的病人。體檢上膀胱是否充盈，及影像學檢查。(包括B超、CT和腹部平片)等有助于確定是否存在腎后性ARF。腎前性ARF與腎實質性 ARF(尤指急性腎小管壞死)的鑒別主要依據尿液診斷指數和補液試驗。腎前性者往往有血容量不足或心功能不拿，尿比重 118，尿鈉40，腎衰指數1，尿鈉排泄分數40mEqL，尿滲透壓400mOsm/L，尿肌酣血肌酐1，尿鈉排泄分數1。當然這些指標并不是絕對 的。留尿前不宜使用利尿劑及甘露醇等藥物，否則干擾結果。 個別休克病人收集不到尿液，可測中心靜

14、脈壓以輔助鑒別，腎前性者小于049kPa，而腎實質性ARF時正常或偏高。臨床上難以鑒別腎實質性與腎前性者，可小心地予補液500-1000ml，若病人血容量已糾正，、血壓正常，而尿量仍少，氮質血癥無改善；則支持腎性ARF。在除外腎前牲和腎后性ARF后即考慮為腎性ARF，急性腎小管壞死是腎實質性ARF最常見的病因。腎突質性ARF按病變部位又可分為四種：腎小管疾病(如急性腎小管壞死)，腎間質病變(如急性藥物過敏性間質性腎炎)、腎小球疾病(如重癥急性腎炎，急進性腎炎)及腎血管疾病：(如腎臟小血管炎及微血管病變)。再就要弄清腎實質性ARF是否繼發于全身性疾病，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等，這有助于正確及時

15、地治療。 對病因不明，無法解釋腎功能急劇下降原因的病人，難以確診又無明顯出血傾向等禁忌證者宜行腎活檢，該法是診斷和鑒別診斷最可靠的方法。 ARF除病因診斷外還宜進行分型，主要指腎實質性ARF。依尿量變化可將ARF分為少尿型00ml24h)和非少尿型(400ml24h)；依據代謝情況分“高分解代謝型”和非高分解代謝型”ARF，前者主要特征為血尿素氮上升大于143mmolL-1.d_1血肌酐上升大于177um0Ll.d_1,血鉀上升大于12mmolL.d_1,血漿HCq-下降大于2，5nanol.L.d_1，后者不符合上述標準。高分解型ARF宜積極采用替代治療，如連續替代治療，動靜脈血液濾過，而不宜選腹膜透析，這種分型有助于治療方法的選擇。從急性腎功能衰竭(ARF)診斷和治療角度，可將引起急性腎功能衰竭的原因分為三大類：第一，腎前性AIIP，導致腎前性A11P的主要原因有：(1)有效血容量不足，常見于胃腸道體液丟失；使用利尿劑、大面積燒傷、低蛋白血癥等。(2)心功能衰竭，見于心肌病、心瓣膜功能異常、心包填塞等。(3)全身血管擴張，見于敗血癥、過敏反應、麻醉意外等。(4)腎動脈收縮導致腎臟缺血第二，腎實質性ARF，導致腎實質性ARF的主要原因有：(1)急性腎小管壞死，見于急性腎缺血、使用腎毒性藥物