1、神經系病針灸臨床病譜和治療方案的優選摘自 中國針灸 2003;23:477-479 范剛啟1王玲玲2王啟才2吳旭3(1.第二軍醫大學南京軍醫學院第414醫院神經內科,江蘇南京210015;2.南京中醫藥大學;3.江蘇省中醫院)摘要目的:提高神經系病針灸療效。方法:系統分析針灸文獻,從優選神經系病針灸臨床病譜及治療方案角度提出問題,初步確定解決問題的思路和方法。結果:神經系病是針灸臨床的主要病譜,但神經系病針灸臨床病譜及治療方案的優選研究甚少,為此倡導開展神經系病針灸治療方案的優選研究,優選神經系病針灸臨床病譜。結論:優選神經系病針灸臨床病譜及治療方案,對拓展神經系病針灸臨床病譜 提高神經系病針

2、灸療效非常有益。主題詞神經系統疾病/針灸療法;研究設計1神經系病針灸臨床病譜分析神經系統疾病(含精神心理疾患)是針灸臨床的主要病譜之一1。很多神經科疾病應用藥物治療效果不理想,費用及副作用較大,選用針灸治療,副作用小,費用低廉,療效優勢較為明顯。據統計,針灸臨床較為常見并有較好療效的神經系病癥達59種2,3,基本包括神經病學各大類疾病。另據廣州中醫藥大學附屬醫院針灸住院部統計,住院病人中神經科病種占80%以上。住院的神經科病種中,以腦血管意外為首位,腦炎、脊髓炎、周圍神經炎及各種神經痛占第2位,神經系統的退行性病變占第3位,以功能失調為主的神經官能癥占第4位,顱腦外傷、脊髓外傷后遺癥占第5位,

3、代謝障礙性疾病占第6位,腦、脊髓腫瘤術后神經損傷或放化療的后遺癥占第7位,部分神經系統的先天性疾病占第8位4。腦病是針灸病種的重中之重1。針灸治療神經系病,其療效突出體現在顯著的鎮痛、治痿、療癱及自主神經功能的調整等方面。痛癥是針灸臨床上重要的適應癥,針灸治療神經痛有較好療效。中風是針灸臨床的主要病種之一,臨床研究有較大突破,集中體現在提高療效和治療機理研究等方面。石學敏院士創立的“醒腦開竅”針刺法,由于療效好,施術手法規范,可操作性強,已在國內外數十個單位及地區推廣。針刺治療痿證(如多發性神經病等)療效確切。郁證、非器質性因素所致的自主神經功能失調病癥等是近年來發病率較高的病種,針灸有顯著的

4、治療作用。2問題 從西醫治療角度看,神經系病大致可分為3類,一是能夠完全或基本治愈的,如大多數腦膜炎、腦炎、營養缺乏性疾病、良性腫瘤、特發性面神經麻痹、格林巴利綜合征、腦出血、腦梗死(輕癥病例)、腦囊蟲病、脊髓亞急性聯合變性(早期病例)等,對這類疾病應及時確診并采取特效或有效的治療;二是雖不能根治,但通過治療可使患者的癥狀或病情得到控制或緩解,如多種類型的癲癇、帕金森病、帕金森綜合征、三叉神經痛、多發性硬化、重癥肌無力、偏頭痛和周期性癱瘓等,對這類疾病應采取有效的藥物及其它措施治療,盡量控制疾病的進展,減輕病人的致殘程度;三是目前尚無有效的治療方法,包括神經變性病(如病、運動神經元病、脊髓空洞

5、癥等)、惡性腫瘤、神經系統遺傳性病、朊蛋白病等,對這類疾病應給予適當的對癥及支持療法,并精心護理5。此分類可以說是神經系病西醫治療譜(或曰療效譜)。新近統計的神經系病針灸臨床病譜2與西醫神經系病治療譜相比,一是治療的病種或范圍明顯狹窄;二是缺少治療病種療效的分級,即缺少以針灸療效為依據,進行神經系病病種分類的內容。盡管從神經病理或病理生理等角度分析,神經系病針灸臨床病譜應與西醫基本相似。但因主要治療手段的差異及針灸獨特的療效優勢,決定著神經系病針灸臨床病譜另有其特點。神經病學作為從內科學中派生的學科,其研究及應用領域非常廣闊,進展較快。神經系病范圍很廣,分類亦更趨科學合理,治療手段多樣化,療效

6、亦逐漸提高。盡管針灸治療神經系病有較為廣泛的病譜及獨特的療效,但有必要進一步開發新的治療病種,擴大針灸治療范圍。針灸較為獨特的療效優勢,使拓展針灸治療神經系病的病種成為可能。根據針灸療效對神經系病針灸臨床病譜進行療效分級以指導臨床工作,亦顯得十分必要。臨床研究方面,針灸治療神經系病的一些報道病例納入不嚴密,設計不合理,缺乏對照研究,進行大樣本、動態追蹤觀察者較少;關于神經系病針灸治療優選方案的研究很少,尤其缺少針對每一個病,或每一個證,或某一個病程階段,或某一種機能狀態的針灸優選方案的研究;就全國范圍來說,針灸治療神經系病的研究明顯缺乏系統性,很多研究屬低水平重復等等。拓展神經系病針灸臨床病譜

7、,提高針灸療效,可以說是目前針灸治療神經系病臨床研究的兩大任務。3思路與方法3 1注重臨床優勢,分目分病研究針灸治病是一項系統工程6,其系統目標之一是療效的最大化。從理論上分析,神經系病的每一個病(癥),或某一個病程階段,或某一種機能狀態(證),都應當有自己的最佳針灸治療方案,此方案可實現最佳針灸療效(即療效的最大化)。但神經系病的病理及病理生理特點,決定針灸臨床實踐并非完全如此。神經系病治療譜中的第3類疾病(目前尚無有效的方法),即使對其針灸治療方案進行優選,其療效亦可能不理想。針灸臨床應基于神經系病西醫治療譜,并結合針灸特點,先從神經系病西醫治療譜的第1及第2類疾病入手,進行逐病的針灸治療

8、方案的優選,這樣,既能提高針灸療效,又可提高聯合治療的效果。神經系病西醫治療譜中的第3類疾病以及第2類中的部分病種(所謂疑難雜癥),目前尚無有效的治療方法,有時針灸治療卻獲奇效,如閉鎖綜合征、植物狀態等,說明神經系病針灸臨床病譜另有其特點,其臨床及研究另有其特殊規律可尋,而不能拘泥于神經系病西醫治療譜。應當承認,目前在神經系病治療方面,盡管西醫治療與針灸療法各有優勢和特長,但由于醫院醫療行政體制及習慣認識等因素,相當比例的神經系病,西醫治療多已成為首選,這是不爭的事實。神經系病西醫治療譜中的第1、第2類病,因其大部分病種藥物療效有所保證,針灸多無機會插手,第3類病雖然針灸治療有時可獲奇效,但畢

9、竟屬于少數。臨床這一實際情況顯著限制了針灸治療的應用及療效的發揮。因此,針灸治療神經系病應找準切入點。筆者的看法是,西醫可完全或基本治愈的神經系病,針灸治療的作用或目標應著眼于降低治療成本(提高療效,縮短療程)和減少副作用方面;對西醫療效欠佳或較差的病種,針灸治療的重點應放在保證和提高療效方面。戰略設想是,為避免研究的盲目、局限和重復,保證研究的質量和研究的有序性,在全國范圍內,采用有關部門組織課題招標的方式,開展神經系病分目、分病的針灸方案的優選研究,應該是比較可行的。這里,特別強調研究的有序性,特別強調采用系統工程方法進行分目或分病的優選方案研究法,以期在最短的時間內,用最少的人力、物力、

10、財力投入,獲得最有臨床應用價值的優選方案。同時,相關醫學期刊亦應配合適當增加針灸療效一般或較差的研究報道,以供臨床參考。3 2定位定性研究,優選針灸病種必須承認,針灸治療神經系病有其一定的臨床適應范圍,但目前對此作專門研究者很少。許多研究資料證實,針灸對機體功能狀態的調節,同其原有機能狀態密切相關。辨證分型具體反映了這種機能狀態,但未能反映機能狀態的全部。而目前對神經系病機能狀態與針灸療效關系的研究,卻多局限于辨證分型方面,對具體的病(癥)、病程、病期、病位、病性(病理改變)等因素與療效關系的研究較少,這嚴重影響了對神經系病針灸臨床病譜的優選。系統研究構成或影響神經系病機能狀態的因素(病位、病

11、性、病因、病程、病期等)與針灸療效關系,對摸清針灸治療神經系病的主要適應病癥(針灸能治什么樣的神經系病,不能治什么樣的神經系病),優選針灸治療病種(什么樣的病癥效果較好或相對最好)等很有裨益,亦非常有利于針灸治療方案的優選(優選方案必須是對神經系病定位、定性甚至定因后的優選方案),亦有利于在臨床中做到胸有成竹。例如,方幼安等具體描述影響中風機能狀態的顱腦顯示的中風的病性、病位、病變范圍、病灶多少等因素與中風病針刺療效的關系7,這比單純研究中風的辨證分型與療效的關系前進了一大步。雖然在臨床研究方面,很難做到對構成或影響機體功能狀態的因素進行嚴格控制,但在臨床研究中應盡量將研究對象“模型化”,以保

12、證研究結論的可比性和可重復性。在此基礎上,加強影響神經系病機能狀態的因素與針灸療效關系的研究,進而對其作出優選,可以說是今后研究的一大任務。3 3優選聯用方法,提高聯合療效與單純應用針灸療法治療神經系病相比,針灸與中、西藥物療法或其它療法聯用治療神經系病更為普遍和常見,療效多優于單純的針灸療法及其它單一療法,因而受到患者的普遍歡迎,臨床實際亦確是如此。但必須指出,盡管針灸療法與中西藥物聯用治療神經系病非常普遍,但在相當部分的療效對比研究文獻中,少提或不提針灸與中西藥聯用之事,而單純報道針灸方法及其療效,這是缺乏實事求是精神的,必須予以糾正。不但要研究單一針灸療法與療效的關系,還應符合臨床實際,

13、進而研究針灸與其它療法聯用治療神經系病的規律。至于針灸療法如何聯用藥物等其它療法,如何提高針灸療法與聯用其它療法的療效,對這些問題的研究也完全可以采用優選方案研究思路加以指導并得到較好解決8。3 4優選針灸方案,倡導正交設計針灸臨床研究所做的大部分努力都與針灸治療方案的優選有關,但多采用單因素優選法(如不同針刺時機的療效對比或不同腧穴間療效的對比等),大部分研究不符合優選方案研究的設計要求。針灸臨床研究需要解決的是多因素問題,且主要目的在于優選針灸治療方案,因此多因素多水平間的搭配組合方案的優選是研究設計的重點。正交實驗設計非常適合于解決此類問題,但在針灸治療神經系病的研究中應用很少。筆者曾專

14、文介紹過正交設計在針灸研究中的應用思路與方法9,10,并從1991年起,在系統科學理論指導下,對影響腦梗死針刺療效的4個主要因素及其不同水平的搭配組合方案,應用正交設計法進行了優選。腦梗死偏癱及上肢癱針灸治療優選方案11,12初步結論有效地指導著針刺治療中風病的臨床實踐。神經系病針灸治療方案的優選研究牽涉到神經系病的機能狀態(病位、病性、病因等);針刺干預時機(超早期、急性期、恢復期等);選穴(神經刺激、不同腧穴穴組等);刺激量(強、中、弱等)等多因素多水平問題,非常適合于應用正交設計加以研究。而如何解決中醫傳統理論指導下的針灸治療(如辨證施針)與現代醫學等理論指導下的針灸治療(如神經刺激療法

15、等)的相結合問題;如何解決針灸療法與其它療法聯用的最佳結合方案問題,亦應是針灸治療方案優選研究的內容之一。此類問題亦較適合于應用正交設計法加以解決。為此,筆者大力倡導在研究中應用正交設計法。3 5指導針灸臨床,病譜劃分4級神經系病針灸臨床病譜療效分級界定,應基于神經系病分目分病式的針灸治療方案的優選研究及神經系病針灸治療病種的優選研究、針灸與其它療法聯用方案的優選研究等之上。具體的病譜分級標準,筆者完全贊同并推崇杜元灝4級分類法2。4參考文獻1龐勇,李保良,農澤寧.針灸病房患者1388人次臨床資料分析.中國針灸,2002;22(5):3432杜元灝,肖延齡.現代針灸臨床病譜的初步探討.中國針灸,2002;22(5):3473石學敏.針灸臨床研究的回顧和展望.江蘇中醫藥,2002;針灸研究專刊:14王照浩,林明花,王鎧.實用神經針灸學.北京:人民軍醫出版社,1991:15王維治,羅祖明.神經病學.第4版.北京:人民衛生出版社,2001:26范剛啟,張南征,毛智生.目前針灸臨床研究存在的問題及對策.醫學與哲學,1995;16(7):3447方幼安.108例中風偏癱針刺療效與掃描關系之分析.上海針灸雜志,1989;8(