1、心臟瓣膜手術適應癥的評價瓣膜病是一種常見的心臟病，嚴重危害人民的身體健康，心臟瓣膜手術是疾病治療的重要手段，因瓣膜病變程度不同，加之瓣膜手術對患者的 創傷和風險以及術后的抗凝及其并發癥等原因，所以并非所有的瓣膜病都 需要手術治療，并非所有的瓣膜病都適于手術治療。如何選擇手術指征和 手術時機，使病人得到最大的益處，是我們要討論的問題。一，需要明確的幾個概念首先我們需要明確幾個概念，以助于手術適應癥的選擇。1、瓣膜生理功能：維持一定量的血液單向流動。2、瓣膜基本病變：狹窄，反流，狹窄加反流。3、瓣膜手術目的： 使病變的瓣膜恢復既無狹窄又無反流的單向閥門功 能，而不是恢復其解剖結構。4、瓣膜手術種類

2、：介入治療，瓣膜成形，瓣膜替換。5、瓣膜選擇：自體瓣，同種瓣，生物瓣，機械瓣。6、瓣膜手術療效種類：瓣膜成形，自體瓣，近似于根治術，但有再次 手術的可能，生物瓣替換，存在瓣壞損，感染，瓣周漏的問題，機械瓣需 終生抗凝，并有抗凝并發癥，機械瓣功能障礙，療效種類屬介于枯息手術 和根治術之間。7、治療目的：改善心功能，提高生活質量，延長壽命。8、治療方法種類：不需任何治療，藥物治療，急診手術，擇期手術，限期手術，不能手術9、治療方法選擇原則：無害、有效、無創、少創、簡單、省錢。 二、瓣膜手術前要考慮的問題 在決定是否為患者進行手術治療前，需要考慮到病情、院情、國情。1、心功能：心功能I級不需治療，但

3、需定期隨訪，避免勞累，以減緩 病變進程。心功能H級可以考慮手術，但不急，病人可以有充分的時間考 慮，安排生活、工作。心功能皿級，為最佳手術時期，應擇期手術，以免 心功能進一步惡化，增加手術風險。心功能W級，應強心利尿、擴血管， 休息，心功能改善后再手術，以減少手術風險。2、病變程度： 病變程度是手術主要考慮的問題，不論是瓣膜狹窄還是 關閉不全，輕度病變對病理生理影響小，可長期無癥狀，不需治療。中度， 隨病變進展，逐漸加重，出現癥狀時應考慮手術。但重度病變不論早晚都 不可避免要手術治療，應盡早手術或急診手術。3、病變部位：病變部位不同，病情進展速度不同，可以做為手術的參 考。三尖瓣即使大最反流，

4、病人可長期無癥狀，不急于手術，二尖瓣中量 反流可長期無癥狀不急于手術，大量反流，易致心衰，急性肺水腫，要盡 早手術，甚至急診手術，主動脈瓣大量反流，易致左室擴大，心律失常， 即使心功能正常，也應盡早手術。4、病因：風濕性心臟病，可同時侵犯心肌，在行瓣膜手術時要考慮心 肌受損情況，有無風濕活動。大動脈炎活動期手術，動脈壁脆，縫合止血 困難，易出瓣周漏，應等到穩定期手術。馬凡綜合征，因有主動脈壁破裂 的危險，雖然心功能正常，輕度 AI 也應手術。感染性心內膜炎，超聲示有 較大活動度大的贅生物，雖心功能正常，瓣膜病變輕，而贅生物有脫落造成栓塞的危險，也應盡早手術5、左室大小：左室增大明顯增加手術風險

5、，影響恢復及遠期效果，左 室增大見于 AI MI 的病人，由于左室長期負荷過重，心腔擴大，室壁增厚， 心肌纖維化及膠原蛋白增生，如左室舒張未經 >70mm雖然心功能正常，也 應考慮手術治療。6、年令：兒童在生長發育期，如換瓣后不可避免要再次手術，應盡可 能成形， 65 歲以上老年人，可考慮換生物瓣。7、全身狀態：主要考慮患者能否耐受手術打擊，從打擊中恢復過來， 如惡液質狀態，術后死亡率很高，應改善后再手術。8、重要臟器功能：全身重要臟器，心、腦、腎、肺、肝都是互相關聯 的整體，如有一臟器有不可改善的病變或手術后會加重這些臟器的病變， 瓣膜手術后生活后量也不會提高，則不宜手術。如心臟手術后

6、，可改善其 功能，可積極手術。9、考慮患者要求：是成形還是抗瓣，是換生物瓣還是機械瓣，要向患 者講清優缺點，如年輕女性，有生育要求，首選成形，如成形不滿意也可 換生物瓣。10、外科、麻醉、體外，術后及輔助檢查情況，是成形還是換瓣要考 慮到外科醫生的技術水平。對于一些重癥患者，以上各科的技術及配合非 常重要。11、患者態度，家屬態度，經濟條件，在重癥患者手術時這些必須考 慮到，重癥患者需要患者及家屬充分合作，才能取得好的結果。四、手術治療種類的選擇每一個瓣膜病人都應分清輕重緩急，選擇合適的治療方法。1、不需任何治療：患者無論是瓣膜狹窄，還是關閉不全，病變輕，心 功能 I 級，左室徑在正常范圍，不

7、需任何治療，但需觀察。2、不能手術：有些手術對患者無益，甚至有害，就不應手術治療。白 塞氏綜合征，主動脈瓣替換后可致瓣撕脫，不能手術，大動脈炎活動期， 手術后可致瓣撕脫， 應穩定后再手術， 擴張性心肌病 MI 由于心臟擴張引起， 手術對患者無幫助，也不宜手術。3、擇期手術：大多數病人屬這類，心功能受損，但是經藥物治療可以 緩解，這類病人手術效果好。4、限期手術：心功能 IV 級，一般狀況差、消瘦、惡液質，這種病人 已到邊緣狀態，應術前住院系統治療，待癥狀改善后，立即手術，否則會 再度惡化，這種病人手術死亡率高。5、急診手術：瓣膜急性功能障礙，嚴重威脅生命，非急診手術不可挽 救患者生命。如：冠心

8、病，急性乳頭肌斷裂，人工機械瓣功能障礙。五、瓣膜手術與其他疾病的關系1、腦部疾病 常見為左房血栓脫落所致的腦栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影響 手術效果，一般 多在栓塞 3 月后手術為好，但如左房仍有新鮮血栓，有脫 落的危險，不應等待。2、肺部疾病 肺部炎癥應治愈后兩周再手術，否則術后痰多，甚至脫呼吸機困難。肺高壓，MS可發展至肺高壓，重度肺高壓為手術危險因素，但不為禁忌癥，應注意心肌、肺保護。3、腎功能不全 術前腎功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手術禁忌癥，但為高危因 素，術中要注意高灌注流量和高灌注壓，避免進一步損害。需腎透析者也 可手術。六、瓣膜手術與其他手術的關系1、瓣膜病與冠心病同期

9、手術年齡較大者可合并冠心病，需同期手術，否則心肌保持不好，影響復 蘇，年齡大于 50 歲或不足 50 歲有冠心病高危因素者術前應作冠脈造影， 阜外醫院冠脈造影常規檢查者，四分之一合并冠心病。2、瓣膜手術與下肢栓塞同期手術 左房血栓脫落可致下肢缺血，如處理不及時可致壞死，如超聲示左房 仍有血栓，可下肢手術與瓣膜替換同期進行。七、各部位瓣膜手術指征1、二尖瓣1） 狹窄：輕度狹窄（瓣口 >1.5cm2）心功能I級不需手術。中至重度狹窄（瓣口 <1.5cm）,心功能H級皿級，如瓣葉條件好，左 房無血栓，可考慮球囊擴張，如不能擴張應手術治療，心功能W級應內科 調整后手術。如心臟惡液質狀態應內

10、科治療（生長激素，強心利尿，營養 療法，練習深呼吸，咳嗽等）一般狀態好轉后限期手術。2）關閉不全：輕度可終生不需手術。中度多長期無癥狀：如心功能H皿級，或LVED>70mmEF<40（M考慮手術。重度應盡早手術，或急診手術。2、主動脈瓣1）狹窄輕中度狹窄，心功能I級不需手術，心功H 皿級或有心絞痛，暈厥 應手術。重度狹窄，左室肥厚者，壓差 >50mmHg無論有無癥狀均應手術。2）關閉不全輕度反流心功能I級不需手術，中度反流心功能H 皿級或LVED>70mm 可擇期手術。重度反流應盡早手術（慢性）或急診手術（急診） 。3、三尖瓣： 三尖瓣狹窄很少，多與風心二尖瓣、主動脈瓣病變共存，一般與其他 瓣同期手術，可沿交界切開，很少需要換瓣。三尖瓣關閉不全，多為風心病肺動脈高壓引起的反流，一般與其他瓣 膜同期成形，效果好。少數關閉不全為外傷，心內膜炎所致或為先心，重度關閉不全可長期 無癥狀，有了癥狀（心功能H級）應手術治療。首先成形，如成形不行首選生物瓣。4、肺動脈瓣狹窄：為先天性。輕度：壓差<50mmHJg可以不手術。中度 重度：如無瓣下改變，應首選球囊擴張，效果好，如有