1、模塊十五/內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病病人的護(hù)理任務(wù)4-甲狀腺功能減退病人的護(hù)理案例患者季某，女36歲，因“怕冷,乏力，體重增加9年,加重伴下肢浮月中入院。23 歲時(shí)產(chǎn)1女，產(chǎn)后月經(jīng)不規(guī)律,3月前發(fā)現(xiàn)下肢及顏面浮月中,四肢肌肉疼痛，怕冷加 重。1月前人工流產(chǎn)一次。查體:神志清，動(dòng)作言語遲緩,皮膚粗糙,手掌姜黃,少汗，面部浮月中,頜下可觸及 4c亦3cm大小軟組織包塊,質(zhì)韌。頸部甲狀腺未觸及,頸部無壓痛,聽診無雜音。初步診斷：甲狀腺功能減退思考：1 .對(duì)患者應(yīng)采取哪些飲食護(hù)理？2 .對(duì)發(fā)生昏迷患者采取哪些護(hù)理措施？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1 .專業(yè)職業(yè)能力：具備正確為患者進(jìn)行皮膚的能力。2 .專業(yè)理論

2、知識(shí)：掌握甲狀腺功能減退病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措 施。3 .職業(yè)核心能力：具備對(duì)甲狀腺功能患者病情評(píng)估的能力，在護(hù)理過程中進(jìn)行 有效溝通的能力；具備為甲狀腺功能減退患者制定健康指導(dǎo)方案的能力。【新課講解】、概念概念：簡稱甲減，是由于甲狀腺激素的合成，分泌或生物效應(yīng)不足而引起的一種 綜合征。病因較復(fù)雜，以原發(fā)性者多見，其次為垂體性者，其他均屬少見。患者可能 會(huì)出現(xiàn)四肢無力、內(nèi)分泌功能減退、低血壓、眩暈、肌性肌無力、體型異常、呼吸 異常等癥狀。二、病因1,原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）2.繼發(fā)性甲減，又稱中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）3,甲狀腺激素抵抗綜合征三、臨床表現(xiàn)1 .面色蒼白，眼臉和

3、頰部虛月中,表情淡漠，癡呆，全身皮膚干燥、增厚、粗糙多 脫屑，非凹陷性水腫,毛發(fā)脫落，手腳掌呈萎黃色，體重增加，少數(shù)病人指甲厚而脆 裂。2 .神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力減退，智力低下，嗜睡,反應(yīng)遲鈍，多慮，頭暈，頭痛，耳 鳴,耳聾，眼球震顫,共濟(jì)失調(diào)，腱反射遲鈍，跟腱反射時(shí)間延長，重者可出現(xiàn)癡呆，木 僵，甚至昏睡。3,心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩，心輸出量減少，血壓低，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，可并發(fā) 冠心病，但一般不發(fā)生心絞痛與心衰，有時(shí)可伴有心包積液和胸腔積液。重癥者發(fā)生 粘液性水月中性心肌病。4 .消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘。重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。膽囊收縮減弱而 脹大，半數(shù)病人有胃酸缺乏，導(dǎo)致惡性貧血與缺

4、鐵性貧血。5 .運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉軟弱無力、疼痛、強(qiáng)直，可伴有關(guān)節(jié)病變?nèi)缏躁P(guān)節(jié)炎。6 .內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，不育癥；男性陽痿，性欲減退。少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大。7 .病情嚴(yán)重時(shí)，由于受寒冷、感染、手術(shù)、麻醉或鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)葢?yīng)激可誘 發(fā)粘液性水月中昏迷。表現(xiàn)為低體溫（T <35 C）,呼吸減慢，心動(dòng)過緩,血壓下降,四肢 肌力松弛，反射減弱或消失，甚至發(fā)生昏迷，休克，心腎功能衰竭。8 .呆小病：表情呆滯，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮月中,兩眼距增寬，鼻梁扁塌,唇 厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。9 .幼年型甲減：身材矮小，智慧低下，性發(fā)育延遲。四、輔助檢查1 .血常規(guī)

5、及血生化檢查：提示貧血、血膽固醇、甘油三酯增高。2 .甲狀腺功能檢查：TT4、FT4降低，血清TSH儂甲狀月M激素）增高（是最敏感的 診斷指標(biāo)）。甲狀腺131I攝取率降低。3 .TRH興奮試驗(yàn)：可鑒別病變部位。血清TSH無升高反應(yīng)者提示垂體性甲減， 延遲升高為下丘腦性甲減，如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原發(fā)性甲減。4 .影像學(xué)檢查：有助于病灶的確診。五、治療原則1 .甲狀腺制劑替代治療：各種類型的甲減，均需用甲狀腺激素替代，永久性甲減 者需終身服用。2 .對(duì)癥治療3 .粘液性水月中昏迷的治療(1)靜脈注射甲狀腺激素，清醒后改口服。(2)保暖、吸氧、保持呼吸道通暢。(3)氫化可的松靜

6、滴。六、護(hù)理診斷(小組討論，學(xué)生依據(jù)臨床表現(xiàn)提出可能存在的護(hù)理問題)1 .體溫過低與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)。2 .便秘與代謝率降低及體力活動(dòng)減少致腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。3 .社交障礙與甲狀腺功能低下致精神情緒改變有關(guān)。4 .社交障礙人格的改變，如表淡漠、呆板、少言懶動(dòng)、反應(yīng)遲鈍。不愿與人交 往。疾病所致的改變，如舌大唇厚等。5 .便秘代謝率減慢，組織消耗減少。活動(dòng)量減少。6 .潛在并發(fā)癥七、護(hù)理措施1 .病情觀察：觀察生命體征、精神、神志、語言、體重、動(dòng)作、胃腸道癥狀用藥護(hù)理：甲狀腺制劑從小劑量開始，逐漸增加，注意用藥的準(zhǔn)確性。用藥前后 分別觀察脈搏、體重及水月中情況3 .飲食護(hù)理:給予高蛋白、高維

7、生素、低鈉、低脂肪飲食，注意補(bǔ)充富含粗纖維的食物及足 夠的水分.4 .對(duì)癥護(hù)理：如保暖、促進(jìn)排便保護(hù)皮膚(洗澡時(shí)避免使用肥皂)等(1)因病人表情淡漠，精神抑郁，性情孤僻，應(yīng)對(duì)病人加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心體貼病 人,主動(dòng)與其談心，交流思想，以解除病人的顧慮，增加他們的生活情趣，樹立戰(zhàn)勝疾 病的信心。(2)病情嚴(yán)重者應(yīng)絕對(duì)臥床休息：因病人厭食，常出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn) 食,選擇高熱量、高蛋白、易消化低鹽飲食，調(diào)節(jié)飲食花樣，以促進(jìn)病人的食欲。昏 迷的病人應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食。(3)病人常有畏寒、體溫較低的表現(xiàn)，若體溫低于35c可出現(xiàn)呼吸淺而慢，心 率過緩，血壓降低，嗜睡等癥狀時(shí)，多數(shù)發(fā)生粘液性水月中昏迷

8、的先兆，應(yīng)立即搶救，并 采取保暖措施，如加蓋棉被、置熱水袋等，同時(shí)應(yīng)注意防止?fàn)C傷。(4)保持大便通暢：對(duì)頑固性便秘的病人可給予緩瀉劑，如果導(dǎo)片、番瀉葉等。 必要時(shí)給開塞露或行生理鹽水低壓灌腸以通便。(5)加強(qiáng)對(duì)病人的皮膚護(hù)理：每天用溫水給病人擦洗1次,并涂潤滑劑，防止皮 膚干裂及感染。對(duì)粘液性水月中昏迷的病人應(yīng)做到“四勤” ：勤翻身、勤整理、勤按 摩、勤擦洗，以有效防止褥瘡的發(fā)生。(6)應(yīng)用甲狀腺制劑治療時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑遞增藥量，嚴(yán)密觀察藥物療效及其副作 用。如病人出現(xiàn)心動(dòng)過速、失眠、興奮、多汗等癥狀時(shí) ，應(yīng)遵照醫(yī)囑減量或暫時(shí)停(7)準(zhǔn)確觀察并記錄病人的尿量，嚴(yán)密觀察其全身水月中消退的情況，并根據(jù)

9、水月中 消退的快慢來調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)的出入量5 .粘液性水月中昏迷的護(hù)理(1)保持呼吸道通暢，吸氧,備好氣管插管或氣管切開設(shè)備。(2)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予急救藥物。八、健康指導(dǎo)1 .疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人和家屬介紹甲狀腺功能減退的有關(guān)知識(shí)，使他們對(duì)本病有一個(gè)正確的認(rèn) 識(shí)。避免誘因告知病因，如地方性缺碘者可采用碘鹽來改善，藥物引起者可調(diào)整劑量 或停藥。冬季盡量保暖減少出入公共場所。2 .治療指導(dǎo)對(duì)需要終身替代者，向其解釋服藥的重要性和必要性，不可隨意停藥或更換劑 量，否則易引起心肌缺血、心肌梗死或心力衰竭。【課堂小結(jié)】甲減是甲狀腺激素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足所致。主要表現(xiàn)為全身代謝降低 ，器官 功能下降

10、。血清FT4降低、TS田曾高，甲狀腺131I攝取率降低。粘液性水月中昏迷的 治療護(hù)理關(guān)鍵是用甲狀腺激素、氫化可的松靜滴，保暖、吸氧、保持呼吸道通暢。【案例分析】首先進(jìn)行知識(shí)宣傳，使患者能積極主動(dòng)配合治療，最重要進(jìn)行飲食指導(dǎo)嚴(yán)格控 制飲食，避免進(jìn)食高蛋白和高喋吟的食物，戒煙、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎 炸食物、高脂食物。每天至少飲水 2000ml,特別是在用拍尿酸藥時(shí)更應(yīng)多飲水。【護(hù)考模擬】()1.甲狀腺功能減退癥最嚴(yán)重的表現(xiàn)是A.壓瘡B.黏液性水月中昏迷C.便秘D.肌肉軟弱無力E.貧血()2.先天性甲狀腺功能減退癥在篩查是測定血中A.T3B.T4C.TSHD.酪氨酸E.氮苯丙氨酸()3.甲

11、狀腺功能減退癥護(hù)理措施中應(yīng)該注意的錯(cuò)誤的是A.給與高蛋白、高維生素飲食B.甲狀腺制劑從大劑量開始C.觀察生命體征D.注意用藥的準(zhǔn)確性E.注意保暖()患者，女性,28歲，近一周來出現(xiàn)畏寒、乏力、少嚴(yán)、動(dòng)作緩慢、食欲減退 及記憶力減退、反應(yīng)遲鈍。4.該患者應(yīng)考慮為A.甲狀腺功能亢進(jìn)B.單純甲狀腺腫C.慢性甲狀腺炎D.甲狀腺功能減退E.亞急性甲狀腺炎()5.診斷為上述疾病后，應(yīng)使用下列哪種激素替代治療A.性激素B.甲狀腺素C.腎上腺皮質(zhì)激素D.促甲狀腺素E.升壓激素()6.患者，女性,39歲，既往體健，近1月來發(fā)現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、乏 力、畏寒，住院檢查：體溫35攝氏度，心率60次/分,黏液水月中,血TSH升高，血FT4 降低，可能的診斷是A.甲狀腺功能亢進(jìn)B.甲狀腺功能減退C.呆小癥D.癡呆E.幼年型甲減()7.患者女性,37歲,T3水平降低，診斷為甲狀腺功能減退癥，該類患者可能會(huì) 出現(xiàn)哪項(xiàng)除外的內(nèi)分泌癥狀A(yù).性欲減退B.女性不育C.溢乳D.男性陽痿E.女性月經(jīng)過少或閉經(jīng)()8.患者女性,34歲,T3、T4水平降低，診斷為甲狀腺功能減退癥，該患者的體 溫可表現(xiàn)為A.低熱B.高熱C.正常D.偏低E.以上都不是()9.患者男性,45歲，基礎(chǔ)代謝率低于正常，診斷為甲狀腺功能低下，為進(jìn)一