放射防護檢測與放射診療設備防護性能檢測委托方應提供資料_第1頁
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文檔簡介

1、杭州市疾病預防控制中心放射防護檢測與放射診療設備防護性能檢測委托意向書編號：委托單位：聯系地址（郵編）：聯系電話：聯系人：傳真電話：電子郵箱：委托需提供資料 ：檢測實施前由委托方提供檢測場所與放射診療設備的基本情況：工作場所平面布置示意圖；輻射源項基本情況；放射防護設施情況；放射工作人員工作狀況（作業崗位、作業方式、作業時間等） ；個人防護用品的配置情況等。委托檢測項目（根據類別分別列出檢測項目名稱、檢測量）：1.環境條件： 溫度、濕度、氣壓、風速等2.放射診療設備：2.射線裝置放射工作場所：3.含密封源儀表放射工作場所：4.其他：備注：注：委托單位應詳細填寫附表 1附表 4，如檢測項目不確定

2、可填寫“待定”字樣，本中心在分析委托資料后，根據有關檢測規范、標準來確定檢測項目。委托單位（蓋章）年月日附表 1委托檢測射線裝置基本情況一覽表編號：序射線裝置名稱型號生產廠家設備編號射線額定能量所在場所號種類束流強度委托單位（蓋章）年月日附表 2委托檢測密封源基本情況一覽表編號：序含密封源儀表型號生產廠家輻射源核素射線活度及測所在場所號名稱編碼名稱種類量時間委托單位（蓋章）年月日附表 3委托檢測場所放射工作人員基本情況一覽表編號：序放射工作人員人數所屬工作場所年工作日及每天個人防護設施和用品號崗位設置類別工作時間類型、數量委托單位（蓋章）年月日附表 4委托檢測放射工作場所布局及防護設施配置示意圖工作場所名稱：編號：放射防護設施情況說明：填寫說明： 示意圖中應標示出放射工作場所的輻射源布置情況和場所分隔情況，并在示意圖中標出方位。放射防護設施應列出各面維護結構屏蔽防護材料名稱、

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