1、ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版）2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南歐洲心臟協會急性ST段抬高心肌梗死管理特別工作組編者語2017年8月26日，歐洲心臟病學會年會發布了最新版本的急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南，這一指南梳理了急性STEMI救治的最新循證醫學證據，對部分理念和概念進行了修訂，從診斷、再灌注策略選擇、藥物治療以及并發癥處理等諸多方面原指南做出了進一步更新。該指南的發布對于我國進一步做好急性STEMI救治工作具有重要的參考價值。1簡介ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的標準：基于由臨床試驗得出的證據或專家共識。即使最出色的臨床試驗

2、，其結果也要公開進行解讀，具體治療措施應根據所在的臨床環境或資源進行調整。表1 推薦等級表2 證據等級1.1急性心肌梗死的定義急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷的證據（定義為心肌肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符。考慮到要立即實施一些治療措施，如再灌注治療，有持續胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個相鄰導聯ST段抬高考慮診斷STEMI。1.2STEMI的流行病學缺血性心臟病是全世界范圍內導致猝死的最常見原因，且其發病率仍在上升。然而在過去30年內，歐洲地區由缺血性心臟病導致死亡的發生率卻在下降。歐洲地區每年因缺血性心臟病死亡的人數為180萬

3、人占總死亡人數的20%，不同國家之間存在差異。雖然STEMI相關的不良事件發生率逐漸下降，而NSTEMI相關的不良事件發生率卻在逐漸升高。STEMI在年輕人中發病率較老年人高，男性發病率高于女性。近期幾項研究指出STEMI后期死亡率下降可能與再灌注治療、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、抗栓治療以及二級預防有關。盡管如此，其死亡率仍居高：ESC注冊研究顯示不同國家STEMI患者住院期間死亡率為4%-12%，血管造影注冊研究顯示STEMI患者第1年死亡率約為10%。盡管女性發生缺血性心臟病的平均年齡較男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性60歲以下男性發生冠狀動脈綜合征（AC

4、S）的機率是女性的3-4倍，但75歲以上，女性則構成了ACS患者群體的大部分。目前，關于女性心梗預后是否不良有所爭議，一些研究顯示女性心肌梗死患者預后不良與女性心?；颊吣挲g更大、并發癥更多相關。還有一些研究顯示女性患者接受介入治療和再灌注治療比例較男性患者低。所以，指南指出了男性和女性經再灌注治療和STEMI相關治療后獲益相當，男性和女性患者應該接受同樣的管理策略。2指南更新要點圖1 2017AMI-STEMI指南更新3緊急處理3.1初始判斷STEMI管理（包括診斷和治療）從首次醫療接觸的時間（FMC）開始。推薦在區域內制定再灌注策略以使得治療措施最為有效。首先要明確STEMI的診斷。診斷通常

5、基于心肌缺血癥狀（如持續胸痛）和體征和檢查（12導聯心電圖）。若懷疑患者存在STEMI必須在FMC時間內盡快行心電圖檢查從以明確STEMI診斷并進行分診。當懷疑患者存在心肌缺血且其心電圖ST段抬高時，盡快啟動再灌注治療。心電圖（ECG）變化基于心臟的電活動。ECG的校準基線為10mm/mV，0.1mV等于縱軸1mm。簡單來說，ECG的ST段抬高以升高mm來表示。以下情況ST段抬高（測量J點）提示發生冠狀動脈急性閉塞：40歲以下男性連續2個導聯ST段抬高2.5mm，40歲男性ST段抬高2.0mm，女性V2-V3導聯抬高1.5mm或其他導聯抬高1mm。發生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右胸導聯（V3R

6、和V4R）觀察有無ST段抬高從而判斷是否存在右室梗死。同樣，V1-V3導聯ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時（等同于ST段抬高），V7-V9導聯持續存在ST段抬高0.5mm時提示后壁心肌梗死。不必因為Q波存在改變再灌注治療策略。推薦急性期時常規檢測血漿標志物水平，但是不應因此延遲再灌注治療。不能確定是否存在進展性的急性心肌梗死時，可行急診影像學檢查，從而保證患者可以及時開始再灌注治療。表3 有持續心肌缺血癥狀的患者心電圖表現不典型時推薦即刻PCI治療ECG=心電圖；LBBB=左束支傳導阻滯；RBBB=右束支傳導阻滯3.2緩解疼痛、呼吸困難和焦慮3.3心臟驟停STEMI發生后早期發生猝

7、死的常見原因為心室顫動（VF）。由于這種類型的心律失常常發生在心梗早期，所以猝死常發生在院外。對于心臟驟停及ECG提示ST段抬高的患者推薦即PCI。鑒于發生過心臟驟停的患者冠狀動脈閉塞發生率高且其ECG結果診斷困難，對于心臟驟停后的幸存者可考慮行急診造影（2小時內），包括無反應幸存者和高度懷疑存在心肌梗死的患者（例如心臟驟停前有胸痛癥狀，確診CAD的病史，ECG結果異?；虿淮_定）。對于無ST段抬高型心?；颊邞诩痹\或ICU進行快速評估以排除非冠脈性因素，可以進行緊急心臟超聲診斷。一定要考慮在院前處理不利，患者神經恢復可能無望的情況，此時不建議行侵入性冠狀動脈治療策略。院外猝死的預防和治療的改進

8、是CAD減低死亡率的關鍵。24/7=24小時/天，7天/周體溫管理是指積極的方法（如降溫導管，降溫毯，全身應用冰塊）以使患者在一定時間（24小時）獲得在32-36度的低溫環境。院前管理：為了保證患者盡早得治，建議要提高公眾識別AMI常見癥狀和呼叫急診服務的意識。急救系統所有組成部分的延遲代表了醫療的質量，建議將其作為質量指標進行測量。系統延遲比病人的延遲更好控制和改進，但是與預后密切相關。在院前（EMS），一旦診斷STEMI，應盡快啟動導管室不但能夠降低治療延遲，同樣可以降低患者死亡率。STEMI的最佳治療策略應基于完善醫院之間的網狀聯系。網狀聯系的目標在于提供最佳治療從而改善患者臨床結局。在

9、建立網狀聯系的過程中，心血管?？漆t師應當與所有鏈條上相關者積極合作，尤其是急診醫生。網狀聯系的主要特征：明確劃定責任地區。共享書面協議。STEMI患者入院前分流到合適醫院，避免送入無PCI條件醫院，或無24/7即刻PCI治療的醫院。到達合適的醫院后患者應立刻進入導管室，而非急診室。在無法行PCI治療醫院的患者在等待轉診接受初始或挽救PCI時應被安置在監測區或值班區。若急救人員未能診斷STEMI，患者被送入無法行PCI治療的醫院，急救人員及急救車一定應等到診斷明確后。若診斷STEMI，應立即將患者繼續送至可行PCI治療的醫院。4再灌注治療4.1再灌注治療的策略選擇STEMI患者出現癥狀12小時內

10、經驗豐富的團隊若能快速行PCI推薦行即刻PCI（診斷STEMI 120分鐘內）。經驗豐富的團隊不僅包括心血管介入醫生，還應包括嫻熟的技術支持人員。關于PCI時間延遲到什么程度能抵消PCI優于溶栓治療的獲益。目前缺乏同期數據證實PCI優于溶栓治療的時間界限。為使得治療簡化，應選擇從診斷STEMI開始到接受PCI再灌注治療（導絲通過梗死相關動脈（IRA）的絕對時間（120分鐘），而非PCI較溶栓的延遲時間。如果決定進行溶栓治療，則目標為從診斷STEMI開始10分鐘內注射溶栓藥物。表4 再灌注治療相關項目的定義表5 重要目標時間總結4.2急診PCI治療和其他輔助治療操作方面的建議：急診PCI策略有強

11、烈證據支持為ACS患者行急診PCI時中經驗豐富的術者選擇橈動脈為默認的穿刺途徑。急診PCI選擇第二代DES。STEMI患者如存在多支血管病變時，出院前考慮在非IRA病變區域進行血運重建。完全血運重建的最佳時機（即刻還是分期）尚未確定，無指南推薦即刻或者擇期對多支血管進行PCI。行急診PCI治療的患者術后應接受DAPT（雙聯抗血小板治療），聯合使用阿司匹林和P2Y12抑制劑以及腸外抗凝藥。急診PCI不建議術后常規應用抗凝治療。UFH=低分子肝素表6 行急診PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝聯合治療使用劑量4.3溶栓和藥物侵入策略若無法及時進行急診PCI，溶栓治療是重要的再灌注策略。當存在溶栓治

12、療禁忌癥時，衡量溶栓治療的獲益與風險從而決定是否選擇替代治療（如延遲急診PCI）。若受訓的醫務人員或醫療相關人員能在現場分析ECG結果或將ECG結果送至醫院進行分析，推薦在入院前開始溶栓治療。開始溶栓治療的時間窗為確診STEMI10分鐘內。開始溶栓治療后推薦將患者送至PCI治療中心。在溶栓失敗、或者存在ST段抬高提示再閉塞或再梗死時，推薦立即行血管造影和補救性PCI。不推薦對再次入院患者進行溶栓治療。即使溶栓成功的可能性大，若無禁忌癥推薦盡早行血管造影（溶栓后2-24小時）。DAPT=雙聯抗血小板治療；IRA=梗死相關動脈；UFH=低分子肝素表7 溶栓和抗栓聯合治療時藥物用量eGFR=測量腎小

13、球濾過率；aPTT=活化的部分凝血活酶時間；IU=國際單位；rPA=重組纖溶酶原激活物；t-PA=組織型纖溶酶原激活物；UFH=低分子量肝素表8 溶栓治療的禁忌癥DBP=舒張壓；SBP=收縮壓4.4冠狀動脈旁路移植術對于具有IRA開通但解剖結構不適合行PCI以及存在受損心肌或心源性休克風險的患者，應考慮急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）。存在MI相關機械并發癥的患者需要進行血運重建時建議進行外科修補術時行CABG。急性心梗后穩定的患者行非急診CABG的時間要依據個體的時間而定，如果患者出現血運動力學惡化，或者有再發的確血事件風險（如有嚴重狹窄導致大面積的心肌缺血風險或者再發心肌缺血），一定要今

14、早手術，而不能等到DAPT停用后，血小板完全恢復，對于其他人，可以等3-7天為最佳的折衷期，同時也需要繼續服用阿司匹林。CABG阿司匹林的恢復使用時間為，術后如無繼續出血證據6-24小時即使用。PCI失敗或冠狀動脈閉塞無法行PCI的患者不推薦CABG，這種情況下手術血運重建的益處尚未知。隨著延遲再灌注的時間增加，挽救心肌從而改善預后的機率下降，手術風險增加。5住院期間和出院時的管理策略特殊病人的建議應用口服抗凝藥物的患者：很多發生STEMI的患者既往均有口服抗凝藥史或需要長期抗凝治療。STEMI發病期間的管理策略：口服抗凝藥的患者若發生STEMI建議行直接PCI。推薦患者額外接受腸外抗凝治療，

15、無需考慮患者末次口服抗凝藥的時間。所有STEMI患者均推薦服用負荷劑量的阿司匹林，PCI術前或術后可考慮服用氯吡格雷（負荷劑量 600mg）。住院期間無需停止長期抗凝治療。推薦同時服用胃腸道保護劑PPI。STEMI后管理策略：考慮使用三聯抗凝治療方案（口服抗凝藥，阿司匹林，氯吡格雷）維持6個月。隨后繼續使用口服抗凝藥+阿司匹林6個月。1年之后可考慮僅使用口服抗凝藥。老年患者：隨著人口老齡化的發展，老年患者發生STEMI的比例日益增高。老年患者心肌梗死的癥狀往往不典型，容易導致誤診以及治療不及時。此外，老年患者發生出血以及其他并發癥的風險高。因此指南推薦對老年患者采用特殊治療策略從而降低出血風險

16、，如抗栓治療劑量合適。腎功能不全的患者：根據患者腎功能選擇抗栓藥物的類型和劑量以及造影劑用量。合并腎功能不全的ACS患者，若服用抗栓藥物過量會引起出血風險增加。進行直接PCI期間以及術后確?；颊哌m量飲水，限制造影劑用量，可以很大程度上降低發生造影劑相關腎病的風險。表9 慢性腎臟病患者急診使用抗栓藥物的推薦劑量5.2危險評估5.2.1臨床危險評估所有STEMI患者均應早期進行短期風險評估，包括心肌損傷程度評估，再灌注成功率、是否存在遠期不良事件高危臨床標志物。5.2.2在管理以及危險分層使用急診PCI后推薦行常規心臟超聲評估靜息狀態下左室功能、右室功能以及瓣膜功能，排除梗死后機械并發癥以及左室血

17、栓形成。CAD=冠狀動脈心臟??；CMR=心臟磁共振成像；ICD=植入性心臟除顫器；LVEF=左室射血分數；PET正電子發射成像；SPECT=單光子發射成像6ST段抬高型心肌梗死的長期治療策略6.1生活方式干預以及危險因素控制重要的生活方式干預包括戒煙、合理控制血壓、合理飲食、體重控制在合適水平以及積極參加體育鍛煉。達到最佳治療目標的主要障礙是依從性較低，同時這也與預后不良相關。急性心肌梗死后推遲出院患者隨訪時間導致了短期和長期服藥依從性較差。健康護理專家以及患者應意識到這個問題，雙方應通過提供明確信息和簡化治療方案以便溝通，從而共同決定治療方案、完成隨訪和反饋。STEMI患者行急診PCI或溶栓

18、聯合PCI治療后推薦DAPT。對于只進行了溶栓治療未行PCI以及那些未得到再灌注的患者推薦DAPT至少1個月，并且可考慮延長12個月治療時間。6.2藥物干預措施CAD=冠狀動脈心臟病；DAPT=雙聯抗血小板治療；eGFR=測量的腎小球濾過率；PPI=質子泵抑制劑ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB=血管緊張素II受體拮抗劑；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；LV=左心室；LVEF=左室射血分數；MRA=醛固酮受體拮抗劑；SBP=收縮壓7ST段抬高型心肌梗死的并發癥ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB=血管緊張素II受體拮抗劑；LV=左心室；LVEF左室射血分數；MRA=醛固酮受體拮抗劑；SaO2=動脈血氧飽和度；SBP=收縮壓圖5 STEMI患