1、質量管理體系醫療質量是醫院生存的根本，是推進醫院發展的支柱，是體現醫 院綜合競爭力的重要指標。為更加科學、高效的做好醫院醫療質量管 理工作，保障醫院醫療安全，建立上栗縣婦幼保健院醫療質量管理體 系。一、目標通過醫療質量管理體系的建設，使我院醫療質量管理工作達到規 范化、科學化和系統化，有效避免或減少醫療服務活動中造成的直接 或潛在的醫療傷害，把醫療風險控制在最小程度。二、組織管理（一）成立上栗縣婦幼保健院醫療質量管理委員會。 委員會主任 由鐘健院長兼任，副主任由業務副院長劉希波兼任， 職能部門負責人 及相關工作人員兼任委員。設立質控辦，由幾大職能科室主任為成員。負責：1、醫院醫療質量管理，監督

2、指導醫療質量管理工作規范化運行。2、制定醫院醫療質量評價標準，指導科室開展醫療質量管理工 作，促進醫療安全。3、對醫療質量管理的發展趨勢進行前瞻性研究， 探索更為嚴謹、 更為科學的醫療質量評價方法。4、依法對執業人員及其執業范圍進行管理，嚴格按程序審批新 技術項目及重要手術，負責醫療成果的評審工作。5、定期召開醫療質量管理工作專題會議，每月至少一次，重點 分析近期存在的醫療安全隱患，研究討論整改意見。（二）各臨床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與， 成立醫療質量控制小組。負責：1、完成科室質量管理及控制工作。2、制定年度醫療質量控制計劃及實施方案3、每月底對科室質量控制情況進行總結，

3、填寫每月醫療質量管 理與持續改進總結三、主要內容（一）建立健全醫療質量相關制度，使我院醫療質量管理規范化、 制度化，健全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各 級醫務人員的責、權、利。（二）完善質控體系，強化質量監督1、健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責醫院將建立一個全員參與、多層次的動態四級醫療質控網絡 （院 級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工， 各級組織定期 開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全 面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形 成全員共參與、全院齊

4、抓共管醫療質量的良好格局。（1）一級網絡：由科室每個醫務人員進行自控和互控，使醫務 人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質 控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度和質控標準， 實時監控本科和相關部門的醫療質量動態， 如檢查各項規章制度、技 術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情 況以及提出改進醫療質量的合理化建議。（2）二級網絡：由各科室主任、科護士長、技術組組長組成的 科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、 技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員 履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、

5、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型 及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量 目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技 術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。（3）三級網絡：由與醫護質量管理工作有關的職能部門負責實施第三級質控，如統計室及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質 量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢 查；院感辦對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工 作；醫務科負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，收集

6、反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研 工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室， 并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢 查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量及醫生值班在崗情況等。（4）四級質控：由醫院醫療質量管理委員實施第四級質控，作 為院級督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作 中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量， 制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等 醫療管理決策。2、突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環

7、節、 重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面 檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的 質量問題。（1）針對病歷質量監控不到位的情況，加強對病案文書的質量 管理，對住院病歷實施三級質量控制：科室質控員負責科室所有住 院病歷歸檔前的質量監控工作；病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照病歷退修標準對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不 全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；由 臨床專家組成的病歷質量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔 病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室， 督促其提出整改措施，不斷提咼病案書寫的完整性

8、和準確性。（2）實行每月一次的醫療質量查房制度，重點檢查一個科室。 檢查人員由業務副院長及醫務科、護理部、藥劑科、院感部門等有關 人員組成，主要內容包括：檢查各項規章制度如三級檢診制度、搶 救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情 況；檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、 檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時，在外科重點檢 查圍手術期的處理及對并發癥、院內感染的處理等；對疑難、危重 病人組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。 每次查房情況定期以通報形式下發各科室， 互相學習經驗，改正不足， 共同提高醫療質量。3、強化約束機制

9、，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確（1）運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量交叉檢 查的考評分數納入科室綜合目標考核， 作為科室的績效評價指標，與 科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；（2）設立醫療質量優勝獎、質量控制獎，每年評選一次，并對 質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；（3）建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決 嚴肅處理，視情節輕重按醫院相關規定給予相應的經濟處罰，延遲責 任人評聘及晉升，對發生重大醫療、差錯事故的科室，取消年終評優 資格并承擔相應的經濟賠償責任。全院各級質控網絡成員履行各自職責，層級質控，四級檢查，動 態

10、監控，一級向一級負責雙向反饋，各個環節緊密結合，形成分片、 分點自查互控的閉環監控體系，加大了日常質控工作的督查力度。（三）建立健全質控標準和檢查考核標準，完善醫療質量評價體系建設，使醫療質量評價體系規范化、標準化1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫療質量控制指標，如診 斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術 指標、病人效用指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作 指標等，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，使業務活動納入 標準化管理軌道。2、組織專家修訂各項醫療質量檢查考核標準如制度建立健全考 核標準、制度執行考核標準、醫務人員依法執業考核標準、患者安全 考核標

11、準、醫療服務流程考核標準、醫療技術考核標準、醫療文書考 核標準等，規范醫療質量管理檢查工作，科學、高效的推動醫療質量 持續改進。3、在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是 否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。（四）實施臨床路徑，加強病種質量管理為了規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，依照衛 生部臨床路徑管理指導原則和相關標準，大力推進我院臨床路徑 管工作。（五）建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利借鑒國內知名醫院的成功經驗，進一步完善醫療知情告知，統- 各項診療操作知情同意書的內容和格式，讓及時患者了解和掌握 治療信息，配合醫務人員完成治療。為

12、有效防范安全隱患和醫療糾紛 提供知情保障。（六）嚴格醫療技術的準入管理，防范醫療風險，保證醫療安全。嚴格按照醫療技術臨床應用管理辦法和醫院新技術、新材 料準入制度相關規定，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準 入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法 規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術、新項目的申 報和評審工作。（七）加強醫療質量培訓，強化醫務人員質量控制意識，營造良 好的質量文化氛圍。1、制定醫療質量培訓計劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫 療質量培訓工作。2、為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講 座，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。3、加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質。（1）對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、 基本操作、基本技能的學習；（2）認真抓好在崗人員的業務學習，有 計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加 強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對專科人員突出“高、 精、尖”專科技術培訓，選派技術骨干到省內外醫院進修，提高專業 技能水平；（3）