1、傷椎置釘技術在治療胸腰椎骨折中的即時復位作用    作者：鄧信昌,李長虎,李雄作者單位：525000 廣東省茂名市人民醫院骨科                                    &

2、#160;                【摘要】目的探討傷椎置釘技術治療新鮮胸腰椎骨折的復位效果。方法 對41例MagerlHarmsGertzbein分類為A，B1，B2型的胸腰椎骨折患者，采用后路手術，在傷椎椎弓一側或兩側植入長度較短的螺釘，在復位時通過直接推頂傷椎椎弓根釘，使得向后移位的椎體向前復位，恢復解剖序列。結果 41例患者中36例依靠單項純傷椎置釘技術取得骨折塊的滿意復位，有5例在術中需用其它器械輔助進行椎管內骨片的復位。結論 傷

3、椎置釘技術對某些類型的新鮮胸腰椎骨折的具有良好的即時復位效果。 【關鍵詞】  胸腰椎骨折；傷椎置釘：復位 目前臨床上對胸腰椎骨折的治療仍存在較多爭議1-3。前路手術減壓效果徹底，融合率高，脊柱重建效果好，但手術創傷較大，并發癥多。后路手術由于具有入路簡單、創傷小、并發癥少和費用相對較低等優點，因此在國內普遍開展。后路手術的主要缺陷是復位和減壓效果不確實。為解決這一問題，我們根據胸腰椎骨折的生物力學機制，提出了傷椎置釘技術并進行臨床應用，初步證明其具有較好的即時復位效果。 1  資料與方法   1.1  一般資料 選擇我院2003至2008年胸腰椎骨折患者

4、41例，男27例，女14例；年齡1773歲，平均年齡39.4歲。致傷原因：交通傷25例，高處墮落傷13例，重物砸傷背部3例。損傷類型按目前國際通用的MagerlHarmsGertzbein分類4，A型25例，其中A1型3例、A2型3例、 A3型19例；B型14例，其中B1型5例、 B2型9例。受傷部位：T11 2例、T12  12例、L2 21例、L2 4例。神經功能損傷按ASIA分級，B級9例，C級13例，D級19例。所有病例從受傷到入院時間2 h7d，平均2.7 d。 1.2  手術方法 28例患者在傷后72 h內手術，手術距受傷時間最短3.5 h。其余13例分別在傷后

5、47 d入院，均在入院當天急診手術。術前常規行X線、CT和MRI檢查，了解骨折類型，椎管內骨塊和神經組織壓迫等情況。插管全麻，俯臥位。后正中入路，顯露傷椎和上下一個椎體的后方結構，兩側顯露至橫突以便于植骨融合。根據椎板損傷情況，決定是否行全椎板切除或保留部分椎板。對后結構進行減壓后，在傷椎的上下節段常規植入椎弓根螺釘。然后在傷椎植入兩枚長度較短的螺釘，螺釘的進釘方向根據術前尾端留出2個螺紋，使得其螺釘尾端略高于上下節段的螺釘，以增加頂推力。有6例為單側傷椎置釘，其中4例一側傷椎椎弓根斷裂，2例傷椎板側椎弓根直徑小于3 mm，均放棄置釘。根據受傷節段的正常生理弧度預彎鈦棒。如果是上終板損傷為主將

6、鈦棒的一端先固定于上位椎弓根釘，此時將手術床朝骨折畸形的反向折疊，術者用壓棒器將鈦棒壓入傷椎和下位椎體的螺釘內，壓棒時將傷椎椎弓根釘向前推頂，糾正后突畸形。透視下可見傷椎明顯向前移位，其前方骨質恢復大部分高度。預緊下位螺母，如果損傷主要在傷椎的下終板,則先將鈦棒固定在下位椎弓根釘,其它步驟類似。完成復位固守后,側位透視。復位滿意后,探查椎管內骨片的復位情況。本組41例有5例在復位后探查到傷椎后壁殘留部分突起，采用器械將其壓迫復位。其余病例均一次性取得復位。最后安裝橫向連接桿(部分患者因經濟條件限制未放置橫連)，并取自體髂骨和同種異體骨混合進行橫突間和椎板間植骨。置釘方法和復位效果。 1.3&#

7、160; 術后處理 術后臥床24 h后開始腰背肌鍛煉，如患者脊髓損傷在D級以上，46周后在腰背支具保護下開始行走。其余無法離床活動者，也盡早坐輪椅恢復日常生活。術后1周復查X線片和CT。測量矢狀位后突角度和椎體高度，并觀察椎管內骨片的復位情況。12周后去除支具活動。所有患者隨訪69個月以上，平均13個月。隨訪內容包括后突角度和椎體高度的丟失、骨折愈合情況和內固定植入情況。 2  結果     所有患者均獲得滿意的復位，術前本組病例后突Cobb角14370°，平均23.40°，術后-350°，平均2.30°。術前椎體

8、前緣高度為正常的33.7%67.2%，平均60.8，術后高度87.9%98.7%，平均94.3%。術前有椎管內占位的爆裂骨折，術后CT觀察骨片基本還納。術后半年神經功能均有12級的恢復（ASIA評級）。 3  討論 傷椎置釘技術的生物力學依據：根據MagerlHarmsGertzbein分類，在臨床上遇到的胸腰椎骨折大部分屬于A型和B1、B2型。其共同的特點是損傷后脊柱前柱高度短縮，后柱相對延長。生物力學研究表明，由于人體的重力線在脊柱前方通過，因此正常脊柱的前柱承受壓縮應力，而后柱承受牽張應力5。胸腰椎骨折時，由于前柱的短縮，使得這一情況更為明顯。此時如果在后方復位時將后柱撐開，雖

9、然可以間接將前柱和中柱撐開，起到一定的復位作用。目前多數學者認為，根據生物力學原理對胸腰段骨折進行正確的矯形依賴于三個機制6：（1）在腹側進行撐開和植骨支撐，恢復前柱的高度和承載能力；（2）背側進行壓縮，并通過短節段椎弓根系統固定，在前柱完整的基礎上，加強脊柱的張力帶機制，提供良好的生物力學環境，促進融合；（3）在后突畸形的頂端（一般均為傷椎）直接加力進行頂推，向前擠壓使得向背側移位的傷椎向前復位，重建解剖序列。我們在這一理論依據下，提出了傷椎置釘技術。較之于撐開后柱的間接復位法，對傷椎進行頂推并壓縮后柱的方法，不僅復位直接，也更符合延長前柱，縮短后柱的復位機制。初步的應用證明，這一方法具有良

10、好的復位效果。 【參考文獻】   1 許國華.胸腰椎爆裂性骨折的手術治療.脊柱外科雜志，2005，3：6162. 2 侯樹勛.脊柱骨折治療中應注意的幾個問題.中華創傷雜志，2005，21：6062. 3 Bohlman HH. Current concepts review: treatment of fractures and dislocations of the thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg(Am),1985,67: 165169. 4 Gertzbein SD. Classification of thoracic and lumbar fractures. Spine,1994,19: 626727. 5 Adams MA, Hutton WC, Mimech E, et al. The resistance to flexion of the lumbar intervertebral joint. Spine,1980,5:245. 6 Abumi K,Panjabi MM,Duranceau J.Biomechanical evaluateon of spinal fixateon devices,lll:stability provided dy six spinal fix