1、 中醫院醫療質量管理與持續改進記錄表年度： 2012年 醫療質量持續改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。7、每年底對本年度科室醫療

2、質量控制情況進行總結。科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長： 韓進軍成員： 劉永濤 張升紅 魏翔 徐邦練科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工：韓進軍組長：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控，負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。劉永濤：負責對護理質量進行檢查和考核。 2011年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術 1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診

3、負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫療質量關鍵環節的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫生查房的及時性和記錄內容

4、的規范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加

5、強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4

6、每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。 每月醫療質量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：門診質量檢查十月份：醫

7、技科室質量檢查十一月份；重點專科質量檢查十二月份：中醫特色服務質量檢查 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2012、1、30檢查人員 陳紹鋒、主要檢查內容病歷書寫醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、病歷不及時完成 責任人：關春紅2、首頁漏項目 責任人：關春紅、馬志遠3、醫囑用商品名 責任人：關春紅、馬志遠4、表格病歷有空項 責任人：馬志遠5、病歷書寫簡單欠分析 責任人：關春紅、馬志遠6、上級醫生查房記錄過簡 責任人：關春紅7、輔助檢查不完善 責任人：關春紅、馬志遠改進措施1、病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責

8、任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字陳國光 2012年1 月30 日 科主任簽字陳國光 2012年1月30 日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2012、2、28檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容三級查房制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、主任沒有按時查房 責任人：陳國光2、主任查房沒有詳細分析 責任人：陳國光3、主任查房記錄過簡 責任人：關春紅4、主任查房記錄有時欠主任簽名 責任人：陳國光改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發

9、現質量問題。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年2 月30 日 科主任簽字陳國光 2009年2 月30 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、3、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容死亡病例討論和疑難病例討論醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：陳國光、馬志遠、關春紅改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年3 月31日 科主任簽字陳國光 2009年3月31 日

10、科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、4、29檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容交接班制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、醫生有時未做到床邊交接班。2、醫生有時交接班不夠詳細。3、醫生交接班記錄不夠具體。責任人：馬志遠、關春紅改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年4月30日 科主任簽字陳國光 2009年4月30 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、5、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容查對制度的

11、落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、科室擺藥有時未做到雙人核對。2、因加床多，床號混亂，影響查對。3、病人老、認知功能差影響查對。責任人；簡愛華護長、護士改進措施1、取消科室擺藥。2、整理床號。3、加強標識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責任心，嚴格執行操作規程。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年5 月31日 科主任簽字陳國光 2009年5月31 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容會診制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、因會診費扣到醫生本人，

12、影響了醫生請會診的積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。責任人：陳國光、馬志遠、關春紅改進措施1、向醫務科提議取消會診扣費的規定。2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年6 月31日 科主任簽字陳國光 2009年6月31 日.科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容知情談話制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談

13、話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。責任人：全科同志改進措施1、加強相關法律法規的學習，提高認識。2、加強學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年7月30日 科主任簽字陳國光 2009年7月30 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容抗菌藥物的合理使用醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強。3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用藥。改進措施1、加

14、強相關法律法規的學習，提高認識。2、加強相關知識的學習。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年8 月31日 科主任簽字陳國光 2009年8月31 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容護理質量醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責任人；護長、護士、護工。改進措施1、督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。2、加強護生帶教，指導，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年9月30日

15、科主任簽字陳國光 2009年9月30 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容藥品不良反應報告醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、報告的意識不強。2、報告程序不熟悉。3、報告表填寫不完整。責任人：關春紅、馬志遠改進措施1、加強相關制度的學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強相關知識的培訓。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年10月30日 科主任簽字陳國光 2009年10月30日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容醫院感染報告

16、醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、個別遲報。2、個別漏報。3、報告意識有待提高。責任人：關春紅、馬志遠改進措施1、加強相關法律法規的學習，提高認識。2、加強業務培訓，提高對醫院感染診斷標準的理解。3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年11月30日 科主任簽字陳國光 2009年11月30 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2009、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容醫院感染暴發的應急處理醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、醫務人員對醫院感染暴發流行應急預案仍不十分熟

17、悉。2、對醫院感染診斷標準掌握不十分到位。責任人：主任、醫生改進措施1、加強對相關制度的學習2、加強對醫院感染知識的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2009年12月31日 科主任簽字陳國光 2009年12月31 日2012年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術 1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫療質量關鍵環節的管理。3加

18、強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范

19、性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，

20、病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4科室每月組織醫務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責

21、對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫療質量控制重點一月份：中醫病歷書寫規范二月份：重點專科質量檢查三月份：中醫病歷書寫規范 四月份：死亡病例及疑難病例討論 五月份：各班制度的落實 六月份：抗菌藥物合理使用 七月份：門診質量管理檢查 八月份：醫技科室質量檢查 九月份：中醫特色服務質量檢查 十月份：中醫病歷書寫規范 十一月份：醫療質量管理 十二月份：醫療安全管理 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010、1、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容醫務人員職責落實 醫療

22、質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）各級醫務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責任人：主任、各級醫生改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經費等。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年1月30日 科主任簽字陳國光 2010年1月30日 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2010、2、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容病房管理醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔

23、工不稱職，病房不夠清潔。責任人：主任、護長改進措施1、加強管理2、落實責任3、經濟處罰效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年2月30日 科主任簽字陳國光 2010年2月30日 科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、3、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容急救藥品、器械的管理制度醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、吸痰機清潔不到位。2、氧氣管道有滲漏現象。責任人：護士改進措施1、加強檢查2、明確責任3、加強教育、經濟處罰4、及時修理效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年3月30日 科主任簽字陳國光 2010年3月30日 科室日常醫療

24、質量與持續改進記錄檢查日期2010、4、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容清潔、消毒、滅菌執行情況醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）病人不夠清潔，存在頭發過長，指甲過長現象。責任人：清潔工、護士改進措施1、加強管理2、加強檢查效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年4月30日 科主任簽字陳國光 2010年4月30日 科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、5、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容手衛生與自身防護落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、洗手不夠認真。2、接觸病人污物有時不戴手套。3、因

25、不安全，病房未擺放手清潔劑，醫生未做到看每個病人都洗手。責任人：主任、護長、醫務人員改進措施1、加強相關知識培訓，提高認識。2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、申請購買便攜式手消毒劑。4、加強檢查，發現問題及時糾正。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年5月30日 科主任簽字陳國光 2010年5月30日 科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容醫療廢物的管理 醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、盛裝醫療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫療垃圾桶內。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4

26、、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內。責任人：護長、護士、護工改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區。4、明確責任效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年6月30日 科主任簽字陳國光 2010年6月30日 科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容無菌操作 醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、個別醫生腰穿時不戴帽子。2、操作前后洗手不夠認真。3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。責任人：醫生、護士改進措施1、加強教育2、加強監督檢查，發現問題及時糾正。3、履教不改的點名批評

27、，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年7月30日 科主任簽字陳國光 2010年7月30日 科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容值班制度的落實 醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、交接班記錄書寫不及時。2、接班不查看病人。責任人：值班醫生改進措施1、加強教育2、重新修訂值班制度，明確責任3、批評教育，嚴重扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年8月30日 科主任簽字陳國光 2010年8月30日 科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2010、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內容老年人十大安全目標的落實（一）1、身份、狀態、危急值識別；2、用藥安全；3、防跌倒；4、防壓瘡；5、及時發現意識障礙。 醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發現、補充。2、因加床多，床號有點混亂。3、病情觀察仍有待加強。責任人：主任、護長、護士改進措施1、反復強調，加強工作責任心。2、加強業務培訓，提高識別病情的能力，及