1、臨床教學(xué)查房規(guī)范（初稿）一、臨床教學(xué)查房目的 2二、臨床教學(xué)查房前準備21 .主持查房醫(yī)師2 .其他參加查房的醫(yī)師三、臨床教學(xué)查房主體流程 31 .進入病房前說明2 .進入病房順序及查房站位3 .匯報病史及主查醫(yī)生核對病史4 .體格檢查5 .與患者交流四、病例討論4五、總結(jié)6六、填寫查房記錄并歸檔6七、臨床教學(xué)查房注意事項 6附件：1 .臨床教學(xué)查房教案模板72 .臨床教學(xué)查房教案模板93 .臨床教學(xué)查房能力考核表 11臨床教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要組成部分，是基礎(chǔ)理論與實踐相結(jié)合及提高 臨床實踐技能的有效途徑之一。通過教學(xué)查房，鞏固和深化學(xué)生對基本理論、基 礎(chǔ)知識和基本技能的掌握，培養(yǎng)學(xué)生臨床

2、邏輯思維、診療能力、患者照護及醫(yī)患 溝通等醫(yī)生核心臨床能力，幫助學(xué)生分析和解決臨床實際問題。同時教學(xué)查房還 可促進臨床教師教學(xué)意識的培養(yǎng)，提高實踐教學(xué)水平和教學(xué)效果。一、教學(xué)查房目的：1 .培養(yǎng)學(xué)員建立正確的臨床思維，提高邏輯分析和判斷能力，逐步掌握臨床工 作的基本規(guī)則和技巧；2 .培養(yǎng)學(xué)員臨床管理患者的能力；學(xué)習(xí)如何觀察、診治患者，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、 職業(yè)素質(zhì)、醫(yī)患溝通等方面的培養(yǎng)；3 .培養(yǎng)臨床教師教學(xué)意識，提高實踐教學(xué)水平和教學(xué)效果。二、臨床教學(xué)查房前準備1、主持查房醫(yī)師查房病例準備：按照相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)細則的要求確定培訓(xùn)目標，選擇有教學(xué)意義的典型病例（病情相對穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診

3、斷基本明確 ），或有利于培養(yǎng)學(xué) 員的臨床思維方式、需進一步明確診斷或有治療意義的病例。主持查房醫(yī)師應(yīng)熟 悉患者病情，全面掌握近期病情演變情況，并事先通知管床醫(yī)師及參與查房醫(yī)師 所要查房病例的床號。要提前做好與患者的溝通工作，得到配合與理解。教學(xué)內(nèi)容及教案準備主查醫(yī)師應(yīng)重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)，注意患者照護及醫(yī) 患溝通能力的培養(yǎng)；掌握專業(yè)教材、經(jīng)典書籍、最新文獻的相關(guān)診治指南或?qū)＜?共識等，以便能夠全面、深入的展開討論。填寫教案，內(nèi)容涉及教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)病例、教學(xué)方法與手段、教學(xué)重點與難點、教學(xué)目標及其實現(xiàn)途徑、參考文獻與討論作業(yè)等（見附件1)如果為特殊病例（典型病例、疑難

4、病例、有關(guān)學(xué)科進展的相關(guān)病例等），可根 據(jù)需要準備PPT2 .其他參加查房的醫(yī)師所有參加查房的醫(yī)師：在查房前預(yù)先到患者床邊，通過詢問病史和體格檢查， 掌握患者的病情演變情況和近期存在的問題； 要根據(jù)查房要求，事先查閱和復(fù)習(xí) 與該病例相關(guān)的專業(yè)文獻。 管床醫(yī)師：準備病例的所有資料，包括查房病歷、輔助檢查、必要的臨床影 像等材料，如X線片、CT片、心電圖等。管床學(xué)員：提前熟悉患者所有資料、患者當前的病情和基本生命體征，掌握 病情病變以及近期存在的問題，做好病史匯報的準備。準備必要的查房用具。3 .參加查房的主管護士熟悉病例資料，通過查房做好護理教學(xué)改進。查房用具的準備：協(xié)助管床學(xué)員準備所需的查房用

5、具及如血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、刻度尺和標記筆，以及專科檢查所需 用具等。其它查房相關(guān)醫(yī)護配合內(nèi)容。 查房患者與查房環(huán)境的準備： 與患者溝通，詢問并解決患者的實際問題，取 得患者理解和配合；對查房環(huán)境做必要的準備。三、教學(xué)查房主體流程（25-30分鐘）1、進入病房前：主查醫(yī)師向參加查房的全體人員（包括主管護士）簡要說明此 次臨床教學(xué)查房的目的和注意事項。管床學(xué)生攜帶病案、有關(guān)輔助檢查報告資料、 查房所需器具。2、進出病房順序及查房站位：按年資順序由高到低進入病房，查房結(jié)束后按同樣順序離開。查房站位：患者右側(cè)從頭側(cè)開始的方向依次站位，主持查房醫(yī)師、匯報病史 的管床學(xué)員

6、、主管護士；患者左側(cè)從頭側(cè)開始的方向依次站位為：管床醫(yī)師、上 級醫(yī)師、檢查督導(dǎo)人員；其余人員靠近主持查房醫(yī)師依次排開。3、匯報病歷管床學(xué)員：將攜帶的病歷及有關(guān)輔助檢查資料交給主持查房醫(yī)生，采取 背誦方式簡要匯報病史（主查醫(yī)師在聽取匯報同時須認真核對病歷）、體格檢查的 重要陽性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征、 輔助檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)及有意義 的陰性所見、出示特殊檢查（如X-線、超聲、CK MRI等）的結(jié)果并指出其意義， 并提出初步診斷。要求：脫離病歷文本進行，語言流利，表達精練，重點突出， 時間約58分鐘。管床醫(yī)師：補充匯報，重點補充近期病情演變以及學(xué)生匯報中遺漏的情 況。并提出需要解決的問題。

7、 要求：不重復(fù)學(xué)員已匯報的內(nèi)容，主要補充不足， 語言精練.重點突出，時間23分鐘。4、主持查房醫(yī)師核對病史：于患者床旁核對病史（強化問診基本功訓(xùn)練，將邏輯 思維訓(xùn)練融入到問診中），補充詢問住院醫(yī)師遺漏的相關(guān)病史、提出需要特別關(guān) 注的和與預(yù)后相關(guān)的病史，時間 35分鐘。5、體格檢查：管床學(xué)員：做出重點體格檢查，特別是與查房所在專業(yè)相對應(yīng)的專科檢 查，主要是與診斷及鑒別診斷、可能的并發(fā)癥等有關(guān)的體征（體查內(nèi)容及范圍可 由主持查房醫(yī)生指定）。學(xué)生一邊操作一邊敘述主要內(nèi)容，教師根據(jù)情況可采取 現(xiàn)場糾正學(xué)生操作錯誤或在病例討論階段提出糾正的方法，時間5-8分鐘。 主持查房醫(yī)師：指導(dǎo)學(xué)員體格檢查，進行規(guī)范

8、體檢示教，補充學(xué)員查體 遺漏部分，糾正不規(guī)范的體檢操作及手法。特別是引導(dǎo)學(xué)員注意所查病例重要陽 性體征及其在病程演變中的變化。觀察管床學(xué)員是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價和 指導(dǎo)；也可再請另一位學(xué)員按講解后的某個規(guī)范動作操作一遍。時間3-5分鐘。6、與患者交流后依次離開病房了解患者對治療的依從性，進行必要的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，根據(jù)具體情況解答患者的 疑問，向患者做好病情解釋和安慰工作， 感謝患者的配合，說明下一步將對患者 進行的檢查和治療計劃，時間2 3分鐘。四、病例討論（可回到示教室進行）由主查醫(yī)生主持，應(yīng)針對病例展開引導(dǎo)式討論，結(jié)合“三基”啟發(fā)管床醫(yī)師 及查房學(xué)員結(jié)合案例進行臨床資料分析， 注意培養(yǎng)學(xué)員發(fā)

9、現(xiàn)問題的能力，通過誘 導(dǎo)式問答，活躍教學(xué)氣氛，培養(yǎng)獨立思考和解決臨床問題的能力； 隨后由主持查 房醫(yī)師進行補充、糾正和指導(dǎo)。討論的主要內(nèi)容如下：1、診斷和鑒別診斷 概括病例特點，避免簡單重復(fù)病歷，不必拘泥于固定的模式，但要求條理化， 對重要的特征性的輔助檢查進行判讀。 提出初步診斷及診斷依據(jù)，要求要緊密圍繞病例特點、診斷依據(jù)條理清晰， 重點突出。強調(diào)規(guī)范和完整診斷（病因、病理解剖、病理生理、功能診斷、并發(fā) 癥及伴隨疾病）。 提出鑒別診斷及其依據(jù)，詳列支持點、不支持點，支持點最多或不支持點最 少的最需要鑒別的疾病一般列位在先， 強化臨床思維訓(xùn)練。闡述公認的、有出處 的內(nèi)容，適當進行知識拓展，注意

10、應(yīng)用相關(guān)的英語詞匯。 點評病歷書寫，尤其要指出不足之處。2.診療計劃病情評估內(nèi)科系統(tǒng)患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進 行危險分層。外科系統(tǒng)患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時機、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要 臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險的評估。 進一步檢查：明確診斷和治療需要進行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期 結(jié)果以及對患者的損傷及風(fēng)險等。3 .治療方案：在診治方案的制定和預(yù)后判斷方面，依據(jù)體查及影像資料、心電 圖、化驗等展開討論。 近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項等 遠期治療方案：治療目的和預(yù)期目標。4 .患者健康指導(dǎo)五、總結(jié)主持查房醫(yī)師對此次查房進行總

11、結(jié)，指出優(yōu)點和不足之處。主要為: 通過本病例住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容，總結(jié)本次教學(xué)查房是否達到 預(yù)期的目標； 關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可 解釋的問題，需要上級醫(yī)師或通過會診進一步解決的問題等； 點評實習(xí)醫(yī)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進意見； 布置相關(guān)思考題2-3道及參考書目。六、填寫查房記錄并歸檔教研室教學(xué)秘書要做好教學(xué)查房記錄（見附件 2）,并歸檔保存。七、臨床教學(xué)查房注意事項1 .臨床教學(xué)查房一般由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。2 .教學(xué)查房頻次，按照第一臨床學(xué)院根據(jù)學(xué)員培養(yǎng)要求制定的查房計劃進行， 一般每1-2周1次，教學(xué)查房時間盡量

12、與醫(yī)療查房錯開，可在相對固定的時 問進行。要求科室各級醫(yī)師和學(xué)員都要參加。3 .查房的時間一般在1-1.5小時左右。4 .病歷的選擇：按照培訓(xùn)大綱要求，選具有代表性的典型病例或便于對某一癥 候群進行鑒別分析的病例，對有一定分析難度的病例應(yīng)針對不同層次的學(xué)員 進行設(shè)計。一般不選診斷不明確的疑難雜癥。5 .參加教學(xué)查房人員：儀表端莊、情緒飽滿、語言親切、佩戴胸牌，不得接打 電話，減少隨意走動。注重對患者的人文關(guān)懷和隱私保護。6 .應(yīng)避免成為主查醫(yī)師單方理論講課式或脫離患者具體情況的教學(xué)，注意結(jié)合病情，強調(diào)對學(xué)員的啟發(fā)和引導(dǎo)，以住院醫(yī)師和學(xué)生為主進行互動。7 .注意保護性醫(yī)療制度，按照醫(yī)學(xué)倫理要求，保護患者隱私。要體現(xiàn)人文關(guān)懷， 體格檢查部位不應(yīng)暴露太多，時間不宜太長。8 .在查房過程中注意培養(yǎng)和樹立住院醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注重專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，并適時訓(xùn)練臨床溝通技能。9 .查房時患者所在病房空間應(yīng)盡量寬敞，病房無陪護或探視家屬等無關(guān)人員。 特殊情況下，患者可安排在單獨病房內(nèi)進行，減少干擾。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院教學(xué)查房教案教學(xué)內(nèi)容教學(xué)對象查房老師教學(xué)時間教學(xué)課時數(shù)教學(xué)專業(yè)教學(xué)地點教學(xué)病例查房目標疾病診治心也操作患者照護及人際溝通病例簡介教學(xué)方法、教學(xué)安排重