1、三叉神經痛護理查房三叉神經痛護理查房神經外科三叉神經痛的定義和發病三叉神經痛的定義和發病1.定義:當三叉神經其中某一分支受到炎癥侵犯,或當三叉神經節受到壓迫,刺激發生感染時,常在相應區域發生疼痛,稱為三叉神經痛.三叉神經痛是指在三叉神經分布區域內出現的陣發性劇烈疼痛，歷時數秒或數分鐘，疼痛呈周期性發作，發作間歇期同正常人一樣。三叉神經痛是神經性疼痛疾患中最常見疾病。在臨床上通常將三叉神經痛分為原發性和繼發性兩種，女性居多，多見于中、老年人，40歲以上者約占70-80%三叉神經的分支三叉神經的分支三叉神經是支配頜面部感覺與運動功能的第V對腦神經三叉神經眼支(第一分支)支配眼裂以上 三叉神經上頜支

2、(第二分支)眼裂和口裂之間三叉神經下頜支(第三分支)口裂以下的感覺和咀嚼肌運動 三叉神經解剖和支配區域三叉神經解剖和支配區域NoImage三叉神經痛的表現三叉神經痛的表現 三叉神經痛病因病理三叉神經痛病因病理原發性三叉神經痛的病因至今尚無統一認識，可能是三叉神經脫髓鞘產生異位沖動或偽突觸傳導所致。繼發性三叉神經痛可由腦橋小腦角占位病變、炎癥、血管病變、多發性硬化等病因引起。繼發性三叉神經痛除有關臨床癥狀同時臨床及影像學檢查可發現器質性疾病如腫瘤.炎癥.血管畸形等。繼發性三叉神經痛：多見于40歲以下中年青年人，通常沒有扳機點，誘發因素不明顯，疼痛常呈持續性，部分患者可出現與原發性疾病的其它表現。

3、腦部CT.MRI,鼻炎部活組織檢查等有助診斷三叉神經痛癥狀叉神經痛癥狀1 1、疼痛部位：不超出三叉神經分布范圍，常局限于一側，多累及一支，以第二、三支、疼痛部位：不超出三叉神經分布范圍，常局限于一側，多累及一支，以第二、三支最常受累，最常受累，約占約占95%95%。2 2、疼痛性質：疼痛呈發作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發突止。每次疼痛持續、疼痛性質：疼痛呈發作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發突止。每次疼痛持續數秒至數十數秒至數十秒種。發作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。發作頻繁者可影響進食和休息。秒種。發作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。發作頻繁者可影響進食和休息。3 3、誘發因素及、誘發

4、因素及“扳機點扳機點”：疼痛發作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發，甚至：疼痛發作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發，甚至風吹或響聲也能引起發作。有些病人觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內端等區域即可引風吹或響聲也能引起發作。有些病人觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內端等區域即可引起疼痛發作，這些敏感區域稱為起疼痛發作，這些敏感區域稱為“扳機點扳機點”或或“觸發點觸發點”。麻醉。麻醉“扳機點扳機點”常可使疼常可使疼痛發作暫時緩解。因此病人為了減免發作常常不敢洗臉、大聲說話、甚至不敢進食。痛發作暫時緩解。因此病人為了減免發作常常不敢洗臉、大聲說話、甚至不敢進食。4 4、體征：發作時可伴有同側面肌抽搐、面

5、部潮紅、流淚和流涎，故又稱痛性抽搐。疼、體征：發作時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，故又稱痛性抽搐。疼痛發作時病人常用手揉搓同側面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，痛發作時病人常用手揉搓同側面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，再因不敢吃飯、洗臉、不修邊幅，病人往往顯得消瘦、面容憔悴、蓬頭垢面、情緒抑再因不敢吃飯、洗臉、不修邊幅，病人往往顯得消瘦、面容憔悴、蓬頭垢面、情緒抑郁。客觀檢查多無三叉神經功能缺損表現及其他局限性神經體征，但有時由于面部皮郁。客觀檢查多無三叉神經功能缺損表現及其他局限性神經體征，但有時由于面部皮膚粗糙、增厚或已作過封閉治療，面部痛覺、觸覺

6、可有減退。膚粗糙、增厚或已作過封閉治療，面部痛覺、觸覺可有減退。臨床表現臨床表現又稱扳機點，常位于病側三叉神經分布區的某處，如上下唇、鼻翼、口角、門犬齒、上顎、頰粘膜等部位。下頜支疼痛多因下頜動作(咀嚼、說話、哈欠）引起的直接刺激皮膚觸發點誘發疼痛少見。上頜支則有刺激扳機點引起(上唇外1/3上門齒，頰部、眼球內側)洗臉、刷牙、剃須擤鼻涕均可引起。疼痛部位側別:多限于一側，右側略多，4%的患者有雙側疼痛，多見于多發性硬化的患者。支別:最常見第2.3支同時受累，其次為單純的第2.3支同時受累，眼支最少見。 輔助檢查輔助檢查影像學檢查 根據其病史，可進行腦橋臂攝片或顱底攝片，排除占位病變。病理檢查

7、鼻咽部活檢，排除惡性病變。必要時包括腰穿。陽性檢查結果陽性檢查結果MRI示：血管壓迫三叉神經神經神經（磁共振體層血管造影，作為一項新的影像學檢查技術，能較好地顯示面神經腦池段與周圍血管之間的關系，從而為面肌痙攣的病因診斷及臨床上面神經微血管減壓術（MVD）術前評估提供可靠的影像學依據。）病史匯報22床何秀清，病員女，62歲。主訴：“陣發性右側面部疼痛1+年，加重6個月 ” 于2015年7月28日入院，步入病房。神志清楚，雙側瞳孔等大等圓約直徑約3mm,對光反射靈敏。診斷為：三叉神經痛入院查T：36.1 P:80次/分 R：20次/分，右眼食物模糊，右耳聽力下降，四肢肌力正常。 匯報病史：患者因

8、入院前1+年開始出現右側面部疼痛，右側顴弓處越3cm，皮膚疼痛，呈陣發性刀割樣疼痛，突發突止，每次持續約5s鐘后停止吃飯、刷牙、講話時可誘發， 自服“卡馬西平片”無明顯好轉。6月前患者右側面部陣發性加重，每天發作次數增加，約10次/天，每次疼痛持續時間約10s，來我院門診， 以“三叉神經痛”收入我科。入院后予完善術前相關各項檢查，于2015年8月3日8:00在全麻下行顱神經微血管減壓術，術后13:40回ICU B區，頭部敷料干燥固定好，置術區引流管2根通暢固定好引出少許血性液，尿管及深靜脈置管暢固定好.16:35分停呼吸機.08-04 07:40拔出氣官插管，于08-04 09:30轉入我科。

9、08-07拔出術區引流管后，敷料干燥固定好。08-10日拔出尿管后自解小便，08-17拔出深靜脈置管后，深靜脈置管處敷料干燥固定好。08-20復查CT：1.右枕部呈術后改變；右側枕部硬膜外血腫。較前比較硬膜外血腫吸收減少。2.右側顳枕骨呈術后改變。病員月于08-22順利出院。治療方法治療方法( (一一) )藥物治療藥物治療1 1、卡馬西平（、卡馬西平（carbamazepinecarbamazepine）：）：對對70%70%的患者止痛有效，但大約的患者止痛有效，但大約1/31/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。適等副作用。開始每日開始每日2

10、 2次，以后可每日次，以后可每日3 3次。每日次。每日0.20.20.6g0.6g，分，分2 23 3次服用，每日極量次服用，每日極量1.2g1.2g。2 2、苯妥英鈉（、苯妥英鈉（sodium phenytoinsodium phenytoin）：療效不及卡馬西平。）：療效不及卡馬西平。3 3、中藥治療：有一定療效。、中藥治療：有一定療效。(二）外科治療包括封閉治療射頻熱凝治療立體定向放射外科治療手術治療等方法手術療法1、三叉神經及半月神經節封閉術2、半月神經節經皮射頻熱凝治療3、微血管減壓術（micorvascular decompression,MVD）請把12頁插入到本頁封閉治療理論基

11、礎 三叉神經痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ區對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經因有神經膜細胞包裹而不易發生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區，此區為三叉神經的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.51cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經纖維之間形成偽突觸，導致傳導短路。適應癥 原發性三叉神經痛經其他方法治療無效或復發者。經皮半月節后射頻電凝療法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy）是一種安全、簡單、患

12、者易于接受的治療方法，療效可達90%。其理論依據是可選擇性破壞三叉神經內的痛覺纖維，而保留觸覺纖維。適用于因高齡、不能或拒絕開顱手術的患者。方法：在X線或CT引導下，將射頻針經皮插入三叉神經節，加熱至6570 ，持續1分鐘。效果：近期效果立即緩解率96100，遠期療效也比較滿意。三叉神經微血管減壓術（Microvascular decompression，MVD）理論基礎三叉神經痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ區對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經因有神經膜細胞包裹而不易發生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區，此區為三叉

13、神經的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.51cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經纖維之間形成偽突觸，導致傳導短路。適應癥原發性三叉神經痛經其他方法治療無效或復發者。MVD手術步驟患者側臥位，外耳道水平做長約56cm的橫切口，分離枕部肌肉，牽開器撐開。暴露顱骨的范圍向上至橫竇以上，向外至乙狀竇以外。露骨鉆孔，骨窗形成，33cm大小以內；硬膜以乙狀竇側為基底，弧形切開。腦板牽開小腦上外側，CPA池充分放液。沿小腦外側向深方探查，銳性分離蛛網膜，小心保護面聽神經，巖靜脈盡量保留。調整顯微鏡深度，銳性分離蛛網膜，清晰暴露三叉神經REZ及其周圍血管

14、，小心辨認責任血管（offending vessels），多為動脈，最常見SCA，其次為AICA，有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。充分松解神經與血管間的蛛網膜，適當大小的Teflon棉墊于二者之間。如果沒有明確的offending vessel，則需要做三叉神經后根部分切斷術，切斷的范圍根據患者癥狀，但第一支不能切斷MVD術后合并癥包括小腦挫傷及血腫、面癱、聽力下降、腦脊液漏、面部感覺障礙、角膜反射減弱、角膜潰瘍、口腔粘膜潰瘍等。三叉神經痛的治療原則初期發病首選藥物治療。保守治療無效時考慮手術治療。對于身體條件允許，患者同意者首選MVD。對于無法耐受開顱手術

15、者可考慮行射頻熱凝或刀治療。上述治療如失敗，MVD術后可考慮再次MVD、射頻熱凝或刀治療，射頻失敗可考慮反復進行。1、飲食的護理2、避免發作誘因3、疼痛的護理4、用藥的護理5、三叉神經手術后的 護理護理措施及要點護理措施及要點1、飲食的護理 飲食要有規律 宜選擇質軟、易嚼食物。因咀嚼誘發疼痛的患者，則要進食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、過酸過甜食物以及寒性食物等；飲食要營養豐富，平時應多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食新鮮水果，蔬菜及豆制類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。2、避免發作誘因：吃飯漱口，說話，刷牙，洗臉動作宜輕柔。以免誘發板機點而引起三叉神經痛。不吃刺激性的

16、食物如洋蔥等。注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗面；平時應保持情緒穩定，不宜激動，不宜疲勞熬夜、常聽柔和音樂，心情平和，保持充足睡眠。保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及“觸發點”；起居規律，室內環境應安靜，整潔，空氣新鮮。避免因周圍環境刺激而產生焦慮情緒，以致誘發或加重疼痛。3、疼痛護理：觀察病人的疼痛部位，性質，了解疼痛的原因與誘因，與病人討論減輕疼痛的方法，鼓勵病人運用指導式想象，聽輕音樂，閱讀報紙雜志等分散注意力，以達到精神放松，減輕疼痛4.用藥護理：指導病人遵醫囑正確服用止痛藥，并告知病人可能出現的不良反應，如卡馬西平可導致頭暈，嗜睡，口干，惡心，行走不穩

17、，肝功能損害，皮疹和白細胞減少；有些癥狀可于數天后自行消失，病人不要隨意更換藥物或自行停藥，護士應觀察，記錄和及時報告醫生。4、用藥護理：指導病人遵醫囑正確服用止痛藥，并告知病人可能出現的不良反應，如卡馬西平可導致頭暈，嗜睡，口干，惡心，行走不穩，肝功能損害，皮疹和白細胞減少；有些癥狀可于數天后自行消失，病人不要隨意更換藥物或自行停藥，護士應觀察，記錄和及時報告醫生。5.三叉神經痛手術后，除一般開顱術后護理外，還應注意三叉神經痛患者有無并發角膜炎和周圍性面癱，因為手術游離血管過程中，易離斷或觸動壓迫血管主神經根或橋腦的細小分支，而出現面部感覺減退。 附：術后護理一、飲食的護理1、以清淡易消化的

18、食物為主，不宜食用刺激性，過酸過甜食物及過熱食物。2、若出現食欲不振，消化不良、因選擇少量多餐常見并發癥的護理二、顱內出血：生命體征觀察:嚴密觀察生命體征，意識、瞳孔，肢體活動情況。體位：平臥位頭偏向健側低顱壓綜合征：表現為頭痛，頭暈，惡心，嘔吐等，伴有血壓降低脈搏增快等及時清理嘔吐物，頭偏向鍵側，保持呼吸道通暢，嚴重者可取頭低腳高位。減少脫水藥物，適當補液，加快輸液速度。三、顱神經受損：1. 術后常規護理和神經外科常規護理。 2、神經手術后，除一般開顱術后護理外，還應注意病人有無并發角膜炎和周圍性面癱，因為手術游離血管過程中，易離斷或觸動壓迫血管主神經根或橋腦的細小分支，而出現面部感覺減退，

19、故應做注意做好相應方面的護理。 3、腦脊液漏 應觀察耳鼻腔有無流液現象4、預防感染 做好口腔護理，預防肺部感染 定時做好翻身拍背，預防肺部感染 做好尿管護理，預防尿路感染五、潛在并發癥： 1、顱內出血，低顱壓綜合征，顱神經受損2、面神經麻痹，口唇皰疹，腦脊液漏等護理診斷護理診斷P1. 疼痛：頭痛 與手術導致腦膜、血管神經受牽扯有關P2. 焦慮 與疾病反復發作，遷延不愈有關P3.知識缺乏：缺乏三叉神經痛的知識，與自身文化水平及信息來源受限有關P4. 有意外拔管的危險有意外拔管的危險：與安置引流管不適有關與安置引流管不適有關P5.P6.有感染的危險P7.有便秘的危險：與長期臥床不習慣床上排便及飲食

20、結構改變有關P1 P1 、 疼痛：頭痛疼痛：頭痛 與手術導致腦膜、血管神經受牽扯有關與手術導致腦膜、血管神經受牽扯有關護理目標：患者頭痛減輕護理措施1.術后密切監測病情變化，遵醫囑給予一級護理，中流量氧氣吸入，心電監護指母氧監測Q1 h測生命體征，觀察意識瞳孔變化、2.使用甘露醇降低顱內，壓減輕頭 痛4.囑其不要用力咳嗽，打噴嚏5，必要時使用陣痛劑護理評價8.04患者頭痛癥狀減輕8.05-8.22 病員未訴頭痛P2. P2. 焦慮焦慮 與疾病反復發作，遷延不愈有關與疾病反復發作，遷延不愈有關護護理目標：病員及家屬講解治療方案及疾病相關知識，病員及家屬積極配合護理及治療。護理措施：1.了解病人的

21、文化背景，評估病人及家屬認識及接受的程度，指定健康教育及心理疏導計劃，有計劃的實施。2 使用通俗易懂的語言，使病員及家屬了解目前治療方案，心電監護及吸氧的目的及重要性和相關注意事項，表示愿意配合。3.選擇感性趣的話題進行溝通4.及時反饋病情治療的進展，樹立戰勝疾病的信心。護理評價08-03 病人情緒差，配合治療護理08-05患者情緒好轉，與醫務人員可進行有效溝通，配合治療及護理08-10 病人情況良好，主動詢問病情，積極配合治療08-12 病員情緒佳，常與病友及家屬及醫務人員進行有效的溝通P3.P3.知識缺乏：缺乏三叉神經痛的知識，與自身文化水平及信息來源受限有關知識缺乏：缺乏三叉神經痛的知識

22、，與自身文化水平及信息來源受限有關 護護理目標：患者及家屬了解三叉神經痛相關知識理措施：1.評估患者及其家屬的文化水平及其接受知識的能力.2.多與 患者及其家屬溝通,用通俗易懂的語言告知疾病相關知識.3.告知病人及其家屬其所用藥物的作用,意義及注意事項,取得配合4.及時反饋.各項檢查結果及其意義,讓其參與治療.護理評價:1.患者了解術后注意事項.2.患者及其家屬基本知曉用藥的目的及作用.P4.P4.有意外拔管的危險有意外拔管的危險：與安置引流管不適有關與安置引流管不適有關護護理目標：患者及家屬了術區引流管的相關知識護理措施：1.妥善固定引流管及尿管2.懸掛管道標識牌,告知患者及家屬的目的,加強管道知識宣教,并留陪伴.3.使用保護性約束帶及約束手套.護理評價:住院期間未發生意外拔管.08-04