1、葉方鵬葉方鵬消化內科消化內科講授主要內容講授主要內容概述概述病因和發病機制病因和發病機制病理病理臨床表現臨床表現實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療一、定義胃腸道胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，粘膜被自身消化而形成的潰瘍，發生于食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合口附近發生于食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合口附近以及以及Meckel憩室。憩室。常見常見類型類型: 胃潰瘍（胃潰瘍（gastric ulcer,GU） 十二指腸潰瘍（十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU）潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層 流行病學流行病學發病率發病率 世界性常見病

2、世界性常見病（人口（人口10%） DUGU，約為，約為3 1性別性別 男性女性男性女性 3.9-8.5 1年齡年齡 DU：青壯年：青壯年 20-50歲歲 GU：中老年：中老年 50-60歲歲發作季節發作季節 冬春季常見冬春季常見 消化性潰瘍的形成： 胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調二、病因和發病機制二、病因和發病機制消化性潰瘍發病機制發病機制侵襲因素侵襲因素胃酸、胃蛋白酶、胃酸、胃蛋白酶、HP感染感染 膽鹽、乙醇、藥物等膽鹽、乙醇、藥物等防御因素防御因素粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障 粘膜血流量粘膜血流量 前列腺素和表皮生長因子等前列腺素和表皮生長因子等 G

3、U 防御因素防御因素 DU 侵襲因素侵襲因素攻攻擊擊防防御御系系統統平平衡衡及及失失衡衡示示意意圖圖 v幽門螺桿菌幽門螺桿菌感染（感染（Hp）v非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs）v遺傳因素遺傳因素v胃排空障礙胃排空障礙v其他因素：應激、吸煙、飲食、精其他因素：應激、吸煙、飲食、精神因素神因素 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 (helicobacter pylori ， Hp) Hp感染感染是消化性潰是消化性潰瘍的主要病因瘍的主要病因 無無Hp，無潰瘍，無潰瘍（no Hp，no ulcer） 1983年 Warren、Marshell 發現 1990年 悉尼會議 ，命名為Hp 1994年

4、洛杉磯會議，明確為致病菌 H.PyloriH.Pylori導致消化性潰瘍的機制未明導致消化性潰瘍的機制未明H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環境因素三者因素綜合結果。2. 2. 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥NSAIDNSAID的致病機制的致病機制 藥物直接作用：脂溶性藥物直接作用：脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌抑制前列腺素合成和分泌 3. 3. 胃排空障礙胃排空障礙十二指腸十二指腸-胃反流胃反流胃排空延遲，食糜停留過久胃排空延遲，食糜停留過久刺激刺激G G細胞細胞促胃液素促胃液素4. 4. 應激和心理因素應激和心理因素致病機制致病機制迷走神經迷走神經胃酸分泌胃酸分泌、胃運動、胃

5、運動DU 交感神經交感神經粘膜血管收縮粘膜血管收縮血流血流粘膜屏粘膜屏障障5.5.其他因素其他因素遺傳：遺傳：家庭聚集現象家庭聚集現象 飲食：酒、濃茶、咖啡、高鹽飲食：酒、濃茶、咖啡、高鹽吸煙吸煙伴隨疾病 肝硬化 、COPD好發部位好發部位 DU- 球部，前壁球部，前壁 GU-胃角、胃竇小彎胃角、胃竇小彎數數 目目 單個或多個單個或多個大小形態大小形態 圓形或橢圓形，圓形或橢圓形，1cm （巨大潰瘍：巨大潰瘍： 2cm2cm）病變特點病變特點 邊光、底平、苔凈邊光、底平、苔凈 周圍粘膜充血水腫，粘膜集中像周圍粘膜充血水腫，粘膜集中像轉轉 歸歸 出血、穿孔、幽門梗阻、癌變出血、穿孔、幽門梗阻、癌

6、變 臨床表現特點臨床表現特點慢慢 性性 過 程程周期性發作周期性發作 節律性疼痛節律性疼痛抑酸藥可緩解抑酸藥可緩解 慢性節律性上腹痛疼痛原因： 潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低 局部肌張力的增高或痙攣 胃酸刺激潰瘍面的神經末梢疼痛性質： 饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位： GU劍突下正中或偏左 DU上腹正中或偏右疼痛的節律性： DU：進食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛） GU：進食疼痛緩解 （多為餐后痛，一小時左右發作） 體征體征 壓痛壓痛 無明顯體征無明顯體征 特殊類型潰瘍表現特殊類型潰瘍表現 復合潰瘍復合潰瘍無癥狀性潰瘍無癥狀性潰瘍巨大潰瘍巨大潰瘍

7、老年人潰瘍老年人潰瘍兒童期潰瘍兒童期潰瘍 幽門管潰瘍幽門管潰瘍球球 后后 潰潰 瘍瘍難治性潰瘍難治性潰瘍老年人潰瘍老年人潰瘍 發病率發病率 近年來逐漸升高近年來逐漸升高 臨床表現臨床表現 多不典型，無癥狀或不明顯多不典型，無癥狀或不明顯似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血病理特點病理特點 高位（胃體上部高位（胃體上部 胃底）胃底） 或巨大潰瘍多見或巨大潰瘍多見幽門管潰瘍幽門管潰瘍與與DU相似，餐后腹痛多見相似，餐后腹痛多見抗酸藥效果差抗酸藥效果差易出現嘔吐易出現嘔吐易發生幽門梗阻、出血和穿孔易發生幽門梗阻、出血和穿孔球后潰瘍球后潰瘍發生于球部遠段十二指腸的潰瘍發生于球部遠段

8、十二指腸的潰瘍似似DU，夜間痛和背痛明顯，夜間痛和背痛明顯易發生出血易發生出血藥物療效差藥物療效差X線和胃鏡檢查易漏診線和胃鏡檢查易漏診難治性潰瘍難治性潰瘍 病因未除 穿透性潰瘍 克羅恩病 藥物或疾病影響藥物 誤診：惡性腫瘤 不良生活習慣復合潰瘍復合潰瘍 胃 十二指腸 均有活動性潰瘍四、并發癥complications （Hemorrhage） 臨床表現臨床表現 黑便、嘔血；周圍循環衰竭黑便、嘔血；周圍循環衰竭 出血后疼痛緩解出血后疼痛緩解診斷依據診斷依據 病史病史 臨床表現臨床表現 急診胃鏡急診胃鏡治療原則治療原則 一般治療一般治療 補充血容量補充血容量 止血治療（藥物、內鏡、手術）止血治療

9、（藥物、內鏡、手術） 穿孔穿孔（perforation） 前壁穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎前壁穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎 治療：急診手術治療：急診手術 后壁穿孔與鄰近實質臟器粘連（肝、胰）后壁穿孔與鄰近實質臟器粘連（肝、胰） 治療：擇期手術治療：擇期手術瘺管瘺管 GU十二指腸、橫結腸十二指腸、橫結腸 DU膽總管膽總管 治療：擇期手術治療：擇期手術 幽門梗阻幽門梗阻（Gastric outlet obstruction） 主要見于主要見于DUDU、幽門管潰瘍、幽門管潰瘍 暫時性梗阻（功能性）暫時性梗阻（功能性）- 內科治療內科治療 持久性梗阻（器質性）持久性梗阻（器質性）- 外科治療外科治療 癥狀

10、：上腹脹滿，嘔吐宿食癥狀：上腹脹滿，嘔吐宿食 體征：胃型體征：胃型、蠕動波蠕動波、震水音震水音 X線或胃鏡線或胃鏡 檢查檢查 癌變癌變（Malignant alteration）下列情況應警惕下列情況應警惕GU癌變癌變 45歲以上，有慢性歲以上，有慢性GU史史 癥狀頑固、內科治療無效癥狀頑固、內科治療無效 腹痛節律性消失、食欲腹痛節律性消失、食欲、體重、體重、貧血、貧血 持續陽性持續陽性 胃鏡胃鏡+活檢活檢五、實驗室及其他檢查 胃鏡檢查和活檢胃鏡檢查和活檢1 . 臨床意義臨床意義 有確診價值有確診價值 檢測檢測Hp 鑒別良惡性潰瘍鑒別良惡性潰瘍2 .胃鏡下特點胃鏡下特點 規則、小、規則、小、邊

11、光、底平、苔凈邊光、底平、苔凈 周圍粘膜充血水腫周圍粘膜充血水腫，粘膜集中像粘膜集中像胃胃 角角 潰潰 瘍瘍十十 二二 指指 腸腸 球球 部部 潰潰 瘍瘍 (二二) X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 直接征象直接征象 確診確診 龕影龕影 間接征象間接征象 提示提示 壓壓 痛痛 痙攣性切跡痙攣性切跡 球部激惹、畸形球部激惹、畸形 (三三)幽門螺桿菌檢測幽門螺桿菌檢測 速尿素酶試驗速尿素酶試驗 組織學檢查組織學檢查 侵入性侵入性 粘膜涂片染色鏡檢粘膜涂片染色鏡檢 微需氧微需氧Hp培養培養Hp檢測檢測 PCR檢測檢測 非侵入性非侵入性 13C-或或14C-UBT 血清抗血清抗Hp 抗體抗體(四四) 胃液分析和

12、血清胃泌胃液分析和血清胃泌素測定素測定 DU MAO升高升高 GU：MAO及及BAO 正常或降低正常或降低Zollinger-Ellison： MAO 及及BAO 明顯明顯 升高，胃泌素升高升高，胃泌素升高 診斷依據診斷依據 病史病史 臨床表現：慢性、周期性、節律性臨床表現：慢性、周期性、節律性確診：確診： X線鋇餐或內鏡檢查線鋇餐或內鏡檢查 鑒別診斷鑒別診斷 功能性消化不良功能性消化不良 慢性肝膽胰疾病慢性肝膽胰疾病 胃胃 癌癌 胃泌素瘤胃泌素瘤 功能性消化不良功能性消化不良 定義定義 有消化不良的癥狀而無潰有消化不良的癥狀而無潰瘍或其他器質性疾病者瘍或其他器質性疾病者 臨床特點臨床特點 多

13、見于年輕女性多見于年輕女性 有消化不良癥狀有消化不良癥狀 X X線、內鏡檢查無器質性病變線、內鏡檢查無器質性病變 2 .2 .慢性肝膽胰疾病慢性肝膽胰疾病 臨床表現臨床表現 疼痛、發熱、黃疸疼痛、發熱、黃疸確確 診診 B超、超、ERCP檢查檢查3.3.胃癌胃癌 胃潰瘍胃潰瘍 胃癌胃癌 年年 齡齡 青壯年青壯年 中老年中老年 病病 史史 較長，周期性較長，周期性 較短，進行性較短，進行性 臨床表現臨床表現 節律性腹痛節律性腹痛 無節律性腹痛無節律性腹痛 全身情況好全身情況好 全身情況差全身情況差 內科療效好內科療效好 內科療效差內科療效差 糞便隱血糞便隱血 暫時陽性暫時陽性 持續陽性持續陽性 胃

14、液分析胃液分析 正常或稍低正常或稍低 缺缺 酸酸 X線鋇透線鋇透 腔外龕影腔外龕影 腔內龕影腔內龕影 胃鏡檢查胃鏡檢查 小小、平平、凈凈、光光 大大、不平不平、污垢污垢、結節結節 胃泌素瘤胃泌素瘤臨床特點臨床特點 高胃泌素血癥高胃泌素血癥 高胃酸分泌高胃酸分泌 多發性、不典型部位、難治性潰瘍多發性、不典型部位、難治性潰瘍實驗室檢查實驗室檢查 BAO15mmol/h 胃液分析胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素血清胃泌素 500pg/ml 消化性潰瘍：消化性潰瘍：DU，GU正常或正常或 胃癌：胃癌： 明顯明顯或缺酸或缺酸 胃泌素瘤：胃泌素瘤：BAO15mmol/

15、L MAO60mmol/L BAO/MAO60%血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時,兩者同時升高消化性潰瘍：胃泌素稍，無診斷意義治療目的：治療目的： 消除病因 解除癥狀 愈合潰瘍 防止復發 避免并發癥 一般治療一般治療 生活規律，勞逸結合，生活規律，勞逸結合，避免精神緊張和勞累避免精神緊張和勞累 飲食規律，避免刺激性食物飲食規律，避免刺激性食物 戒戒 除除 煙煙 酒，避免服損害胃粘膜藥物酒，避免服損害胃粘膜藥物 藥物治療藥物治療 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 antisecretory drugs根根 除除 Hp antimicrobial therapy

16、保護胃粘膜保護胃粘膜 topically active agents 70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥 第一次變革：H2RA 第二次變革：根除H.PyloriH2受體拮抗劑受體拮抗劑 質子泵抑制劑質子泵抑制劑 藥藥 物物 抑酸強度抑酸強度 用用 法法 西咪替丁西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs （cimetidine） 雷尼替丁雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs（ranitidine） 法莫替丁法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs （famotidine） 尼扎替丁尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs

17、 （nizatidine） 療程：療程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周 藥藥 物物 用用 法法奧美拉唑奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd蘭索拉唑蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷貝拉唑雷貝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 療程：療程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周 適適 應應 證：證： 有有Hp感染者感染者 膠體鉍膠體鉍 CBS 常用藥物常用藥物 克拉霉素克拉霉素 CLA 抗生素抗

18、生素 阿莫西林阿莫西林 AMO 甲硝唑甲硝唑 MET 喹諾酮喹諾酮 痢特靈痢特靈 四環素四環素 TET方 案 三聯療法：質子泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素奧美拉唑40mg/d+阿莫西林2.0/d+克拉霉素1000mg/d 枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林2.0/d+甲硝唑 800mg/d療程為12周 上述劑量分2次口服 四聯療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者 硫糖鋁硫糖鋁 sucralfate ulcemin 覆蓋于潰瘍表面覆蓋于潰瘍表面 促進內源性前列腺素合成促進內源性前列腺素合成 刺激表皮生長因子分泌刺激表皮生長因子分泌 1g qid 餐前和睡前服，療程餐前和睡前服，療程4-8周周 便秘便秘其它如：鋁碳酸鎂、磷酸鋁等。其它如：鋁碳酸鎂、磷酸鋁等。 枸櫞酸鉍鉀（枸櫞酸鉍鉀（CBS）覆蓋于潰瘍表面覆蓋于潰瘍表面 促進促進PGE合成及合成及HCO3分泌分泌 吸