1、Experimental Research肩袖撕裂病人肩峰下滑囊頂部的組織學(xué)變化中國 作者：朱錦宇， 呂宏升， 朱慶生， 橋本卓， 信原克哉 【摘要】 目的觀察肩袖撕裂病人肩峰下滑囊（subacromial bursa, SAB）頂部的組織學(xué)變化。方法在肩袖撕裂病人修復(fù)手術(shù)中，分別取撕裂處和遠(yuǎn)離撕裂處SAB頂部，采用組織學(xué)、免疫組織化學(xué)和電鏡觀察上述兩處SAB的形態(tài)學(xué)變化，通過 計(jì)算 機(jī)圖像分析系統(tǒng)對SAB切片的細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行定量評價(jià)，并與正常SAB比較。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組所有肩袖撕裂病人SAB頂部，不管是取自撕裂部位還是遠(yuǎn)隔部位，均可見細(xì)胞數(shù)量和血管分布的增加，細(xì)胞數(shù)量顯著高于正常SAB (P0.05

2、)，且均未觀察到炎性細(xì)胞浸潤。肩袖撕裂的不同類型、SAB的不同增厚程度以及SAB是否積液，SAB細(xì)胞數(shù)量無顯著性差異。超微結(jié)構(gòu)可見到以B型細(xì)胞為主，細(xì)胞狹長。免疫組織化學(xué)染色也證明肩袖撕裂病人SAB頂部主要系B型滑膜細(xì)胞。結(jié)論肩袖撕裂病人SAB頂部的細(xì)胞數(shù)量的增加是一種反應(yīng)性的增加，而不是真正的炎癥，而且這種反應(yīng)是廣泛性的。SAB的變化系肩袖撕裂引起的繼發(fā)反應(yīng)。 【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)； 滑囊； 肩袖 Abstract：ObjectiveTo investigate the morphological changes of the roof of the subacromial bursa and

3、 the extent of involvement of the subacromial bursa after rotator cuff tear. MethodFor the experimental group, the roof of the subacromial bursa was obtained from patients with rotator cuff tear both at the tear site and 2.5 to 3.0 cm distal to the tear site during surgery of rotator cuff repair. Fo

4、r the control group, the roof of the subacromial bursa was obtained during surgery of recurrent shoulder dislocation or humeral shaft fracture at the exposure site. The specimens were processed for histological staining, immunohistochemical analysis and for transmission electron microscopy. The numb

5、er of cells were quantitated by counting cells with blue-stained nucleus in the subacromial bursa using a computer image analysis system. ResultThe number of cells increased significantly in the roof of the subacromial bursa obtained from both sites, the tear site and the distal site, in the patient

6、s with rotator cuff tear, compared with the normal bursa (P0.05 by ANOVA). However, there was no difference in the bursal reaction among the rotator cuff tear type, the bursa thickness and the presence of fluid in the bursa. The great majority of cells were type B cells observed under transmission e

7、lectron microscopy and confirmed by immunohistochemical analysis. ConclusionThe increase in cellularity in the roof of the subacromial bursa of patients with rotator cuff tear is a reaction rather than an inflammatory process and the involvement of the subacromial bursa is not limited in extent. The

8、 reaction of the roof of the subacromial bursa is secondary to the rotator cuff tear rather than primary cause of the rotator cuff tear. Key words：shoulder joint； bursa； rotator cuff 慢性肩關(guān)節(jié)疼痛是第三大最常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛，發(fā)病率為6.65%25%，是老年人的常見病和多發(fā)病1。肩袖撕裂是慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的主要病因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)60歲以上老人10%20%有肩袖撕裂。尸檢證明60歲以上死亡者30%肩袖全層撕裂2。肩

9、袖撕裂病人肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛，尤其是夜間疼痛加重，無法休息，還伴有肩關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重影響工作和生活，給很多老年患者帶來了極大的痛苦，也給家庭和社會增添了很大的負(fù)擔(dān)。肩袖撕裂是內(nèi)在因素和外在因素共同作用的結(jié)果，即不單純是某一原因所致。內(nèi)在因素包括肩袖肌腱的乏血管區(qū)和岡上肌腱的特別位置和功能；外在因素包括肩關(guān)節(jié)反復(fù)應(yīng)用，肩峰下撞擊和不同程度的肩關(guān)節(jié)外傷。 肩峰下滑囊（subacromial bursa, SAB）是人體最大的滑囊，介于三角肌深面與喙肩弓及肩肱關(guān)節(jié)外側(cè)面之間，上為三角肌、肩峰及喙肩韌帶，底為岡上肌腱與關(guān)節(jié)囊融合部3。SAB在肩袖撕裂中的作用尚存在爭議，本實(shí)驗(yàn)在肩袖撕裂病人修復(fù)手術(shù)中，分

10、別取撕裂處和遠(yuǎn)離撕裂處SAB的頂部組織，采用組織學(xué)、免疫組織化學(xué)和電鏡觀察上述兩處SAB形態(tài)學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的變化，并與正常SAB比較，以明確SAB頂部的變化是肩袖撕裂的原因還是結(jié)果，以及這種反應(yīng)是局限性還是廣泛性的。 1 材料和方法 1.1 臨床資料 本實(shí)驗(yàn)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組包括30例肩袖撕裂的病人，其中男20例，女10例，平均61.6歲(3777歲)。14例有外傷史。工人、管理人員、職員和無職業(yè)者分別占11、3、 6和10例。病程最長10年，最短1周，平均病程為12.7個(gè)月。對照組包括8例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位或肱骨干骨折的病人。 1.2 手術(shù)取材 所有的手術(shù)均采用半坐位（beach?ch

11、air沙灘椅體位）在全麻下進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)肩峰入路顯露肩袖，采用肌腱對肌腱縫合或McLaughlin法修復(fù)撕裂的肩袖。在肩袖的撕裂口處以及距撕裂口2.53 cm處（稱為遠(yuǎn)隔部位）分別取1.5 cm1.5 cm左右的SAB頂部組織（3例肩袖球形撕裂的病人因?yàn)樗毫逊秶螅瑑H取了撕裂口處的SAB）。 對照組在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位或肱骨干骨折術(shù)中切口附近取SAB頂部組織。對SAB的增厚程度分為正常、輕、中、重加以紀(jì)錄，同時(shí)記錄SAB內(nèi)有無積液、肩袖撕裂的種類等。 1.3 標(biāo)本處理 每1例標(biāo)本分為2部分，大部分趕緊經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石臘包埋，切片厚度為3 m，常規(guī)進(jìn)行蘇木精-伊紅(HE)染色及免疫

12、組織化學(xué)染色。余下的小部分標(biāo)本，用手術(shù)刀片切成約1.5 mm1.5 mm1.5 mm大小23塊, 趕緊浸入2.5%戊二醛水溶液內(nèi)固定, 經(jīng)逐級脫水包埋, 超薄切片, 在JEM?2 000EX透射電鏡(JEOL公司, 日本)下觀察SAB的超微結(jié)構(gòu)。 1.4 免疫組化染色 采用SABC方法，石蠟切片(厚3 m) 逐級脫蠟入水，PBS 緩沖液洗，分別經(jīng)PBS、雙氧水阻斷內(nèi)源性過氧化物酶(37 濕盒)，胰酶消化10 min(37 濕盒)，正常山羊血清封閉10 min (37 濕盒)，滴加一抗小鼠抗人Vimentin抗體(武漢博士德) 后4 過夜。第2 d復(fù)溫后經(jīng)生物素化二抗(37 濕盒30 min)、

13、SABC(室溫濕盒30 min)，DAB 顯色。分別以山羊血清和PBS取代第一抗體作替代對照和空白對照。陽性結(jié)果為棕黃色表達(dá)。 1.5 形態(tài)計(jì)量學(xué) 采用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)對SAB頂部中胞核蘭染的細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)定量分析。數(shù)碼像機(jī)(model PDMC?2, Polaroid公司,美國) 聯(lián)結(jié)在奧林帕斯顯微鏡(model BX40, Olympus 公司, 日本)。經(jīng)寶麗萊PDMC 1e軟件 (v1.25, Polaroid 公司, 美國)在40倍物鏡下隨機(jī)采集圖像。每一張切片共采集712個(gè)區(qū)域，每一個(gè)區(qū)域面積為0.0432 mm2。用Scion Image for Windows (Beta v4

14、.02, Scion Image for Windows 是美國國立衛(wèi)生研究院編寫的NIH Image的Windows 版本)圖像分析軟件對SAB切片胞核蘭染的細(xì)胞數(shù)進(jìn)行定量評價(jià)。 1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（MeanSD）表示，多個(gè)樣本均數(shù)間的比較采用單因素方差分析，兩樣本均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)， P0.05為有顯著性差異。 2 結(jié) 果 2.1 大體觀察 按照日本信原病院的分類標(biāo)準(zhǔn)4，30例肩袖撕裂病人中球形（global）、三角形（triangular）、隱蔽性（concealed）和縱行（longitudinal）撕裂分別占7、7、6和4例，其它還有前方（anterior）和滑囊面（bursa side）撕裂各2例，后方（posterior）和巨大（massive）撕裂各1例。術(shù)中肉眼觀察所見，SAB正常、輕度、中度、重度增厚分別為11、7、10和2例。19例SAB內(nèi)無積液， 11例SAB基底部破裂而與盂肱關(guān)節(jié)腔相通而有不同程度的積液。而對照組SAB色澤和厚度正常，也無積液。 2.2 組織學(xué)觀察 在實(shí)驗(yàn)組所有肩袖撕裂病人SAB頂部組織，不管是取自撕裂部位還是遠(yuǎn)隔部位，均可見細(xì)胞數(shù)量和血管分布的增加。而正常對照組病人SAB