1、工程竣工資料核查報告工程名稱：建設單位：設計單位：勘察單位：施工單位：監理單位： 總監理工程師：可編輯范本目錄一、封 面二、交工技術文件目錄三、分部工程驗收資料1. 單位工程質量綜合評定表2. 分部工程質量評定表3. 單位工程觀感質量評定表4. 單位工程竣工驗收記錄四、質量控制資料1. 工程開工報審表2. 工程開工報告3. 施工組織設計方案報審表4. 竣工報驗單及竣工報告5. 竣工圖及合格證6. 技術（安全）交底卡五、單位工程質量驗收記錄1. 設備開箱記錄2. 安裝工程質量驗收記錄3. 設備空負荷試運轉記錄4. 設備載荷試運轉記錄SH3503-J103交工技術文件目錄工程名稱：單元名稱：序號編

2、碼資料名稱頁次一分部工程驗收資料A-1單位工程質量綜合評定表A-2分部工程質量評定表A-3單位工程觀感質量評定表A-4單位工程竣工驗收記錄二質量控制資料B-1工程開工報審表B-2工程開工報告B-3施工組織設計方案報審表B-4竣工報驗單及竣工報告B-5竣工圖及合格證B-6技術（安全）交底卡三單位工程質量驗收記錄C-1設備開箱記錄C-2安裝工程質量驗收記錄C-3設備空負荷試運轉記錄C-4設備載荷試運轉記錄分部工程驗收資料單位工程質量綜合評定表施工單位：工程名稱：項次項目評定情況1分部工程質量評定匯總共 4 分部 其中優良 4 分部 優良率 100%2質量控制資料共檢查 6 項 其中符合要求 6 項

3、3觀感質量評定應得 10 分 實得 9.1 分 得分率 91%4企業評定等級：工程負責人：技術負責人：公 章：年月日開工日期： 2013年 月 日竣工日期： 2013年 月 日單位工程觀感質量評定表施工單位：工程名稱：項次項目要求標準分實得分1現場布置及衛生布置符合設計要求， 現場清潔， 無灰塵、 雜物及油污。10.92密封性能密封完好，無滲漏，符合標準要求223設備銘牌標志及零部件完整，表面無磕碰、損傷，符合設計及標準要求。21.74試運轉運轉正常，符合標準及技術文件要求。54.9合計109.5建設單位（簽字）：監理單位（簽字）：施工單位（簽字）：開工日期： 2013年 月 日竣工日期： 2

4、013年 月 日分項工程質量評定表單位工程名稱：序號分項工程名稱等級性質備注合格優良1驅動裝置合格一般分項工程2機架優良主要分項工程3拉緊裝置合格一般分項工程4機頭、機尾優良主要分項工程5鏈條優良主要分項工程678合計優良率 60%評技術負責人：核合格定工程負責人：定核定人：等等級級單位工程竣工驗收證明書工程名稱工程地點工程類別設備機械部分安裝工程性質主要工程造價萬元開工日期2013 年 月 日竣工日期2013 年 月 日驗收日期2013 年 月 日工程量及簡要內容驗收意見1、輸送機安裝：驅動裝置安裝、機頭安 裝、機尾安裝，機架安裝、張緊裝置安裝、 刮板鏈條、溜槽槽等附屬設施安裝2、試運轉建設

5、單位監 理 單 位驗收人員施工單位驗收人：簽字或蓋章：簽字或蓋章：（蓋章）質量 控 制 資 料工程開工 / 復工報審表工程名稱：編號： 2013-01致：（監理單位）我方安裝的安裝工程，已完成了以下各項工作， 具備了開工 /復工條件，特此申請開工，請核查并簽發開工 / 復工指令。附件： 1、開工報告2、施工組織報審表3、施工方案4、產品檢驗報告及合格證書施工單位（章）項目經理日期開工報告工程名稱：合同號設計單位審查意見：項目監理機構總監理工程師日期本表一式三份，由承包商填寫，經監理審批后，業主、承包商、監理單位各存一份計劃開工日期2013 年月 日 計劃竣工日期 2013年 月 日工程 內 容

6、開工 條 件審查 結 果建設單位監理單位施工承包單位項目部：年月日項目監理：年月日項目經理：年月日施工方案報審表工程名稱：編號 ：致：我方根據設備供貨合同的有關規定編制了 的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計方案 施工單位（章） 項目經理 日期 總/ 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師日期建設單位審核意見：建設單位（章）工程師日期本表一式三份，由承包單位填寫，經監理審批后，建設、監理、承包單位各存一份此處插入施工方案此處插入合格證工程竣工報驗單工程名稱致： （監我方已按合同完成工程 ，竣工資料自檢完整，經自檢合格，請核查和驗收。附件： 1、竣工圖紙2、竣工

7、資料施工單位項目經理部（章） ：項目經理： 日期：監理審核意見：經預驗收，該工程1、符合設計文件要求2、符合施工合同要求3、竣工資料符合要求綜上所述，該工程預驗收合格，建設單位可以組織竣工驗收。監理工程師： 日期：單位工程竣工報告工程名稱工程地點竣 工 條 件自檢情況：合格設計單位施工單位技術資料整理情況：完 整開工日期竣工日期質量評定結果：合格致：我方已按合同完成工程 ，竣工資料自檢完整，經驗收合格，請審核（簽）發 單位工程竣工驗收證書 。20 13年 月 日審建設單位（蓋章）年月日核監理（蓋章）意單位年月日施工見（蓋章）單位年月日SH3503-J128技術交底記錄工程名稱：單元名稱：設備基

8、礎驗收：施工前進行設備基礎驗收，重點檢查地腳螺栓孔的位置、深度、間距是否符合要求；檢查 預埋件是否齊全、完整，核查基礎標高和埋刮板中心線位置是否正確；測量大線安設：在埋刮板機頭、機尾皮帶走廊頂板上安設固定大線的線架，用經緯儀將皮帶中心標定在線 架上，然后將1mm大線一端固定在一個線架上，大線的另一端經另一線架上的標定點后用 墜砣拉緊。測量大線與膠帶輸送機中心線重合，大線兩端的線架固定在建筑物墻壁上。接受人：年月日交底人：年月日SH3503-J128技術交底記錄工程名稱：單元名稱：交底人：年月日接受人：年月日SH3503-J128技術交底記錄工程名稱：單元名稱：交底人：年月日接受人：年月日SH3

9、503-J128技術交底記錄工程名稱：單元名稱：交底人：年月日接受人：年月日工程名稱：SH3503-J128 技術交底記錄單元名稱：埋刮板輸送機安裝的允許偏差和檢驗方法：項目允許偏差（ mm）檢驗方法1、固定式埋刮板輸送機中間架3尺量檢查1）中心線與埋刮板輸送機中心線重合度3/10002）支腿的鉛垂度或建筑物地面垂直度用直角尺檢查3）在鉛垂面內的直線度（中間架長度L ）1/1000L4）接頭處上下、左右偏移1尺量檢查5）間距 /mm±1.56）相對標高差 （中間架間距 L）2/1000L2、固定式埋刮板輸送機拉線和尺量檢查1）箱槽中心線與輸送機縱向中心線重合3度 /mm2）刮板跑偏（

10、寬 B ）5/1000B觀測檢查交底人：接受人：年月日年月日SH3503-J128安全交底記錄工程名稱：單元名稱：具體防火措施如下：氧氣瓶和乙炔瓶的安全距離必須符合規程要求，氧氣瓶和乙炔瓶與動火點的安全距 離不得小于 10m。氧氣瓶和乙炔瓶的間距不應小于 5米。氧氣瓶不能曝曬，在使用中必須頃斜放置且與地面成 15度左右夾角。乙炔瓶不能倒放。不了解動火周圍的安全狀況時不得動火。影響生產的風險削減措施盡量避開在設備及管線上方施工作業，不可避免時需在設備及管線上方搭設腳手架 鋪設跳板進行隔離保護；高處作業所用的材料要堆放平穩，工具應放入工具貸內，高處 作業要有專人看管，劃警界區；搬運材料和工件時，要

11、統一指揮，步調一致；夜間施工要 有足夠的照明。起吊重物的風險削減措施 編制科學合理的吊裝方案，并經批準后才能實施。當陣風大于 5 級時，不得起吊作業。清理吊車施轉范圍內現場，人員不得在此范圍內站立和工作。決不超負荷使用吊裝滑輪 和吊裝繩索。調整好吊鉤在重物上的起吊點，以免吊起時重物擺動。起重吊索不斷股、 不套扣、不纏繞，不在吊繩上打結來縮短繩長。所有吊耳及吊點必須經聯合檢查合格后 方可使用。吊裝時各崗位分工明確，指揮信號準確無誤，嚴禁隨意操作。接受人：交底人：年月日工程名稱：SH3503-J128安全交底記錄單元名稱：高處墜落風險削減措施 作業人員身體條件符合要求，無忌高癥。作業人員著裝符合工

12、作要求。作業人員正確佩戴安全帽、安全 帶，對2m 以上的作業安全帶必須掛牢后方可作業，禁止安全帶下掛上用。作業點下方設警戒區，并有 警戒標志。現場搭設的腳手架，防護圍欄符合規定要求。垂直分層作業中應有隔離設施。梯子 和繩梯應符合規定要求。攀登或作業時要手抓牢、腳登穩，避免滑跌，重心失穩。夜間高處作 業要有充足的照明，必要時安裝臨時照明燈具。嚴禁使用吊車、卷揚機運送作業人員。具體執 行 JGJ80 91建筑施工高處作業安全技術規范。墜物傷害的風險削減措施 作業區域下方圍欄警戒區域，禁止區域內有人走動。現場設專人監護。作業人員佩戴好安全帽 施工人員配備工具袋，施工工具和工件有防滑落措施。采取正確的

13、施工方法，作業人員不存在 僥幸心理。嚴禁向下拋投雜物接受人：年月日交底人：年月日工程名稱：SH3503-J128安全交底記錄單元名稱：觸電風險削減措施 施工用電必須按規定手續申請臨時用電，非電氣作業人員不得從事電氣作業。施工用電嚴格 行 GJ46-2005施工現場臨時用電安全技術規范，用電線路采用絕緣良好的橡皮或塑料絕緣導線 施工現場不得架設裸導線。凡與電源連接的電氣設備，未經驗電，一律視為有電。線路停電后， 用電設備均應拉開電源開關，并掛上“嚴禁合閘”警告牌，電氣設備檢修時，應切斷電 源，線路且有明顯切斷點，掛上“有人工作，嚴禁合閘”警告牌。手持電動工具及其它移動式 電器，應裝設漏電保護器，

14、 所有用電設備的金屬外殼均應有可靠的接地保護。 在臨近高壓 線路施工時，應設置防護遮欄，確保安全距離。線路架空或電纜埋地鋪設應符合要求，電纜 過路或有可能載重車輛輾壓的地方，必須加穿鋼管保護。接受人：年月日交底人：年月日單位工程質量驗收記錄SH3503-J301設備開箱記錄工程名稱：單元名稱：設備名稱 皮帶輸送機 位 號設備檢驗情況：經檢查，埋刮板配套設備、配件、材料按設備清單與實物相符。設備缺陷處理情況：無殘次品入場現象，數量、規格和型號均符合圖紙設計要求。可以安裝使用隨機資料專用工具交接記錄：無建設 /監理單位施工單位訂貨單位檢驗人員：年月日檢驗人員：年月日檢驗人員：年 月 日輸送機安裝分

15、項工程質量檢驗評定表設備名稱：單位工程名稱：分部工程名稱： 設備位號：執行標準 ; 分項工程性質：保 證 項 目項目內容檢查結果1設備出廠質量證明書、技術資料必須齊全資料齊全2設備基礎經中間交接并復查合格合格3設備及零部件齊全，清洗檢查合格合格4有完整的施工資料資料完整施工執行標準名稱及編號GB50231-98機械設備安裝工程施工驗收通用規范檢查項目質量驗收 規范規定施工單位檢 驗結果監理（建設）單位驗收結果主 控 項 目1基礎強度第 3.2.1 條2中心標板、標高基準點第 3.2.2 條3地腳螺栓的規格和緊固第 3.3.1 條4設備型號、規格、質量、數量等第 4.2.1 條般 項 目1設備基

16、礎軸線、標高、尺寸和地腳螺栓位置第 3.2.3 條2設備基礎表面和地腳螺栓預留孔應干凈第 3.2.4 條3地腳螺栓表面干凈和涂油脂第 3.3.2 條4墊板的設置符合 GB50231 規定第 3.4.2 條6刮板機標高3.0 mm2.07刮板機機架中心線的直線度2/1000 mm2/10008刮板機驅動與拉緊滾輪軸的水平度0.5/1000 mm0.5/10009刮板機滾輪軸線與輸送機縱向中心線的垂直度5.0 mm4.0施工單位檢驗評定結果專業技術負責人（工長）年月日質量檢查員年 月 日監理 （建設）單位 驗收結論監理工程師 （建設單位項目技術負責人 ）年月日輸送機安裝分項工程質量檢驗評定表單位工

17、程名稱：設備名稱：輸送機分部工程名稱： 設備位號： 執行標準 ; 分項工程性質：保 證 項 目項目內容檢查結果1設備出廠質量證明書、技術資料必須齊全資料齊全2設備基礎經中間交接并復查合格合格3設備及零部件齊全，清洗檢查合格合格4有完整的施工資料資料完整施工執行標準名稱及編號GB50231-98機械設備安裝工程施工驗收通用規范檢查項目質量驗收規范規定施工單位檢驗結果監理（建設）單位驗收結果主 控 項 目1基礎強度第 3.2.1 條2中心標板、標高基準點第 3.2.2 條3地腳螺栓的規格和緊固第 3.3.1 條4設備型號、規格、質量、數量等第 4.2.1 條般 項 目1設備基礎軸線、標高、尺寸和地

18、腳螺栓位置第 3.2.3 條2設備基礎表面和地腳螺栓預留孔應干凈第 3.2.4 條3地腳螺栓表面干凈和涂油脂第 3.3.2 條4墊板的設置符合 GB50231 規定第 3.4.2 條6刮板機標高3.0 mm2.07刮板機機架中心線的直線度2/1000 mm2/10008刮板機驅動與拉緊滾輪軸的水平度0.5/1000 mm0.5/10009刮板機滾輪軸線與輸送機縱向中心線的垂直度5.0 mm4.0施工單位檢驗評定結果專業技術負責人（工長）年月日質量檢查員年 月 日監理 （建設）單位 驗收結論監理工程師 （建設單位項目技術負責人 ）年月日設備單體空載試運轉記錄表SH 3503 J314-1機器單機試車記錄工程名稱：單元名稱：施工單位項目經理監理單位總監理工程師分包單位/分包項目經理/試運轉項目試運轉情況試運 行 結 果各連接部位檢查輸送機本體各連接部位牢固、無松動現象。連接部位牢固、無松動現象點動電機電機轉向和接手轉向一致。轉向一致。點動電機刮板機鏈條各部位有無卡撞現象。無卡撞現象啟動電機觀察刮板是否跑偏。刮板無跑偏試運轉埋刮板輸送機拉緊裝置調整應靈活，各機構的轉動應正常。