1、環磷酰胺聯合激素治療狼瘡性腎炎的臨床觀察李香玲*, 肖 青, 劉江月, 陳 靜(濰坊醫學院附屬醫院腎內科, 山東濰坊 261031摘 要 目的 觀察環磷酰胺(C TX 聯合激素治療狼瘡性腎炎的療效。方法 將49例狼瘡性腎炎(LN 患者隨機分為兩組。對照組用激素治療; 治療組用環磷酰胺聯合激素間歇沖擊治療, 即CTX 0. 40. 6g /d靜脈滴注, 連用2d , 每2周1次。結果 治療3個月后, 治療組總有效率為89. 3%, 對照組為66. 7%.治療組24h 尿蛋白、血肌酐、血沉、尿紅細胞及狼瘡活動性分數低于對照組(P <0. 05, 補體C 3高于對照組(P <0. 05

2、。結論 環磷酰胺聯合激素治療狼瘡性腎炎可顯著增加療效, 使病情緩解, 不易復發, 且不良反應較少。 關鍵詞 狼瘡性腎炎; 環磷酰胺; 激素; 聯合治療中圖分類號 R 593. 24+2 文獻標識碼 A 文章編號 1004-3101(2008 01-0036-03C li n icalObservation of Cyc l o phospham i d e and Corticosteroid Treat m ent for Lupus N ephritisL I X iang -L i n g , X I A O Q i n g , LI U Ji a ng -yue , C H E N J

3、i n g(Depart m en t of N ephro logy, the Affiliated H o s p ital of W ei f ang M ed ical College, W ei f ang 261031, China ABSTRACT Objective To study the effect o f i m pulsion treating lupus nephritis (LN w ith pulse cycl o phos -pha m ide(CTX and corticoster o id . M ethods A ll the pati e n ts w

4、 ere divided into t w o g r oups rando m l y . Only Corticoste -ro i d i n the contro l group , Corticostero id and CTX w ere i n travenously w ith 0. 40. 6g /dfor t w o days and once f o r t w o w eeks in treated group . Results The tota l effecti v e rate the i n treated g roup w as 89. 3%and in t

5、he contro l group w as 66. 7%.Tw enty -four hours uri n ary pro tein and urinary red b l o od cel, l Scr , co m ple m en tC 3, ESR, the Syste m ic Lupus Ery -the m atosus A ctivity Index (SLEDA I a ll si g nificanty i m proved in experi m ent group(P <0. 05, t h e si d e e ffectsw ere less co mm

6、on in experi m ent g r oup than i n contro l group . Conclusion The co m b i n ati o n pu lse therapy w ith CTX and cortico -stero id is safe and effecti v e on the treat m ent of LN.KEY W ORD S Lupus nephritis ; Cyclophospha m ide ; Co rti c ostero i d ; Co m b i n ati o n therapy 狼瘡性腎炎(LN 是系統性紅斑狼瘡

7、(SLE 最常見和最嚴重的內臟損害。SLE 確診的患者50%75%有LN 的臨床表現, 腎活檢免疫病理學電鏡檢測高達90%以上出現狼瘡性腎炎1。所以狼瘡性腎炎的治療效果, 直接影響SLE 的預后。目前對LN 的治療, 主要是通過激素抗炎和免疫抑制治療控制LN 活動, 預防復發, 以保護腎功能, 提高患者的遠期存活率。但由于激素的嚴重副作用和對激素治療的抵抗, 使其不能穩定延緩終末期腎臟疾病(ESRD 的發生。而環磷酰胺(CTX 靜脈沖擊治療LN, 經濟實用, 療效好, 可逆轉腎功能, 且副作用少。本文通過對49例狼瘡性腎炎患者在激素治療的基礎上, 加用CTX 沖擊治療, 觀察其臨床療效及不良反

8、應, 以進一步提高對本病的治療水平。1 對象與方法1. 1 對象 49例均為2003年9月2007年4月在本院住院治療的患者, 符合美國風濕病協會(ARA 修定的SLE 診斷標準, 并有持續性蛋白尿>0. 5g /d, 鏡36üA cta A cadM ed W eifang Vol . 30 N o. 1 2008þ (, ,下血尿和管型尿, 伴腎功能減退1。且具備以下可供治療選擇的條件:¹無激素和C TX 絕對禁忌; ºB 超示雙腎未縮小者, 即腎縱長直徑>9c m 者; »LN 病史2年; ¼有SLE 活動表現者;

9、½腎功能無附加的可逆性因素存在, 如梗阻性腎病、水電解質平衡失調、腎毒性藥物的使用; ¾不能完成療程者2; ¿嚴重感染者除外。患者同意依從治療以及隨訪, 兩組病例在年齡、性別及臨床指標上無明顯差異。1. 2 治療方法 對照組:甲基強的松龍0. 5g /d沖擊, 連續3d 后, 改口服強的松1m g #kg -1#d -1, 8周后逐漸減至維持量1015m g /d, 長期維持; 治療組:在對照組的基礎上加用CTX, 0. 40. 6g /d, 加入生理鹽水250m l 靜滴, 時間不少于1h , 連用2d , 間隔2周沖擊1次3。1. 3 觀察指標及療效判斷標準

10、觀察指標包括24h 尿蛋白、血肌酐、尿紅細胞、補體C 3、血沉、狼瘡活動積分(SLEDA I 積分4等。療效判斷標準3:¹完全緩解:臨床癥狀消失, 實驗室檢查指標正常且病情穩定;º顯著緩解:臨床癥狀消失, 血尿、蛋白尿下降幅度超過50%, 各項血清學指標正常或接近正常; »部分緩解:臨床癥狀消失或緩解, 血尿、蛋白尿下降幅度小于50%, 血清學指標有所改善; ¼無效:治療3個月后以上各項指標均無改善或惡化。在治療開始3個月內, 每2周進行1次相關實驗室檢查及LN 病情活動變化的觀察, 以后每個月1次。1. 4 統計學處理 采用SPSS11. 0軟件進行統

11、計學處理。所得數據均以? s 表示, 定量資料行t 檢驗, 各組間的計數資料比較用V 2檢驗。P <0. 05有統計學意義。2 結果2. 1 兩組療效比較 治療3個月后, 治療組完全緩解率較對照組高, 無效者比對照組少, 總有效率高于對照組, 且差異有顯著性(P <0. 05, 見表1。表1 兩組療效比較(例數, %組 別例數完全緩解例數率(% 顯著緩解例數率(% 部分緩解例數率(% 無效例數率(% 總有效率(%對照組2129. 5523. 8733. 3733. 366. 7治療組28621. 41139. 3828. 6310. 789. 32. 2 兩組在CTX 治療3個月后

12、檢驗指標對比 治療3個月后, 兩組患者的24h 尿蛋白、血肌酐、尿紅細胞、血沉、狼瘡活動積分均比治療前降低; 補體C 3升高。提示L N 活動降低, 病情緩解, 腎功能改善, 且治療組較對照組明顯, 差異有顯著性(P <0. 05, 見表2。表2 治療組、對照組在CTX 治療3個月后檢驗指標對比(? s 檢驗項目對照組治療前治療后P 值治療組治療前治療后P 值尿PRO (g /24h2. 85? 1. 541. 81? 0. 98<0. 012. 92? 1. 631. 17? 0. 82*<0. 01尿RBC (1012/L1. 17? 0. 910. 69? 0. 23&

13、lt;0. 051. 19? 0. 850. 30? 0. 12*<0. 01S cr(c /L m ol #L -1241. 84? 69. 38150. 97? 55. 38<0. 01237. 58? 75. 59123. 84? 42. 25*<0. 01C 3(Q /g#L -1 0. 55? 0. 310. 79? 0. 24<0. 050. 51? 0. 080. 82? 0. 06*<0. 01ESR(mm /h32. 74? 20. 1221. 59? 19. 86<0. 0131. 50? 23. 3819. 07? 14. 82*<

14、;0. 01SLEDAI 積分7. 93? 1. 744. 49? 1. 57<0. 018. 11? 1. 583. 61? 1. 68*<0. 01治療組與對照組治療后比較, *P <0. 0537! 濰坊醫學院學報 2008年 第30卷 第1期#2. 3 副作用 對照組:胃腸道反應3例, 血糖升高2例, 白細胞減少2例, 精神癥狀1例; 治療組:胃腸道反應1例, 白細胞減少1例, ALT 上升2例, 脫發1例。3 討論系統性紅斑狼瘡(SLE 是常見的累及多系統的自身免疫性結締組織病, 腎臟是最易受累的臟器。狼瘡性腎炎(L N 主要是由于免疫復合物在腎內沉積, 激活補體,

15、 釋放炎性介質等引起腎臟損害。SLE 的免疫應答異常, T, B 淋巴細胞活化增殖功能異常, 持續產生大量的免疫復合物和自身抗體, 引起組織損傷, 促使本病發生、發展和持續。目前對L N 的治療, 糖皮質激素仍是急性期和維持治療的基礎用藥, 它具有抗炎及抑制細胞因子的作用, 還能直接導致淋巴細胞凋亡, 減少抗體形成, 能迅速控制臨床癥狀, 使腎臟病變減輕、尿蛋白減少、腎功能好轉, 改善SLE 病情, 臨床上應用較廣泛。但仍有部分患者不能完全控制病情, 且長期應用易引起糖尿病、骨質疏松、高血壓等全身性疾病以及腎小球纖維化, 加速腎功能惡化。因此, 建議加用有效而毒性較小細胞毒藥物。硫唑嘌呤治療增

16、生型狼瘡腎炎, 其腎臟的慢性病理損傷更加嚴重, 且復發率高, 遠期預后差5, 6; 新型免疫抑制劑環孢素A, 價格昂貴, 肝腎毒性大, 停藥后易復發; 霉酚酸酯(MMF 發揮治療橋的作用, 且藥價昂貴, 不同病情治療的劑量、維持與觀察的時間以及腎功能衰竭的狼瘡腎炎療效等仍需進一步研究7。而CTX 主要通過抑制T 、B 細胞介導的免疫反應, 減輕或消除由于抗原抗體復合物沉積所介導的腎組織內補體激活及局部細胞因子釋放而產生的炎癥反應, 使腎功能異常得到恢復, 并可通過防止腎組織纖維化而延緩腎功能衰竭的發生, 而且其價格低、來源方便, 我國患者對其耐受性好, 副作用少。我們的觀察證實, CTX 聯合

17、激素組與單用激素組治療后相比較, CTX 聯合激素治療能顯著降低24h 尿蛋白、血肌酐、尿紅細胞、血沉、狼瘡活動積分, 提高血清補體的含量, 改善腎功能; 完全緩解率高于單用激素組, 且能有效地遏制病情活動, 緩解臨床癥狀, 總有效率達89. 3%。且兩者聯合應用有協同作用, 其分別針對LN 的發病機制, 從不同的環節阻斷腎內的炎癥反應, 減少免疫復合物與自身抗體的形成, 使功能性異常得到逆轉, 減少激素用量與副作用, 減輕細胞毒藥物的胃腸道反應和骨髓抑制等不良反應, 保護腎功能, 可使腎功能不全得到恢復, 并能維持正常的生理功能, 防止腎組織纖維化, 減少LN 的復發, 提高LN 的療效以及

18、改善其遠期效果, 提高生存質量, 從而阻止或延緩終末期腎衰竭的發生、發展等有重要的意義8, 9。同時, 在狼瘡腎炎確診后, 應結合其病理類型, 盡早應用CTX 與其他免疫抑制劑以及激素合理聯合應用, 揚長避短。當疾病已經進入慢性腎功能不全階段, 應適當停用或者減少用藥量, 以免加重慢性腎功能衰竭的進程1。參考文獻1 蔣明, DAVI D YU, 林孝義, 等. 風濕病學M.第1版, 北京:華夏出版社, 2004:547551.2 張瑜如, 狄偉南. 大劑量環磷酰胺聯合激素治療狼瘡性腎炎療效觀察J.中國航天醫藥雜志, 2001, 3(6:641642.3 葉任高, 李小萍, 李惠群, 等. 改進

19、的環磷酰胺沖擊療法治療狼瘡性腎炎觀察J.中華腎臟病雜志, 1991, 7(2:147149.4 李廣然, 葉任高. 狼瘡性腎炎的活動指標J .新醫學, 1998, 15(11:607608.5 C han T M. H ist o l og i c det eri orati on and m ore fl ares :t he case agai nstaz ath i opr i ne p l u s m ethy l predn i sol on e i n the treat m ent of p roliferati ve l upus n eph ritisJ.A rt hriti

20、s Rheum, 2007, 56(3:702704. 6 G rootscholten C, Baje m a I M , F l orqu i n S , et a. l T reat m ent w it h cyclo -phos pha m i de delays t he p rogressi on of chron i c l esi ons m ore effectivel y t h an does treat m en t w i th azath i op ri ne p l u s m ethyl p redn i sol one i n pa -tients w ith p roliferati ve l upus n ephritisJ .Arthritis Rheum, 2007, 56(3:924937.7 Paredes A. C an mycophen ol ate mofetil s ub stitute cycl oph ospha m idetreat m en t