1、頸椎術(shù)后腦脊液漏的處理作者：孫兆忠劉濤房清敏程艷肖建如【關(guān)鍵詞】頸椎【摘要】目的探討頸椎術(shù)后腦脊液漏的防治措施。方法對 20例頸椎術(shù)后腦脊液漏患者臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果18例患者 經(jīng)一般處理及手術(shù)切口旁持續(xù)硬膜外引流于215 d內(nèi)治愈，無切口 不愈合、腦脊液囊腫形成、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及再次手術(shù)修補(bǔ)病例。 2例患者經(jīng)傳統(tǒng)方法處理，分別發(fā)生腦脊液囊腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 結(jié)論手術(shù)切口旁持續(xù)硬膜外引流腦脊液，是預(yù)防和處理頸椎術(shù)后腦脊 液漏簡單、安全、有效的方法。【關(guān)鍵詞】頸椎；脊柱融合術(shù)；腦脊液漏【Abstract 】 Objective To explore the prevention an

2、d treatment of the postoperative cerebrospinal fluid leakage in cervical vertebrae surgery. Methods 20 cases of the postoperative cerebrospinal fluid leakage in cervical vertebrae surgery data were processed by retrospective analysis ResuIts Through postoperative general treatment and continuous dra

3、inage outside the dura mater through paraincision, 18 cases were cured between 2 days to 15 days, no unhealing incision and centrale nervouse system infection and cerebrospinal fluid cyst and operativing repair occurred 2 cases occured differently cerebrospinal fluid cyst and centrale nervouse syste

4、m infection by traditional treatment Conclusion Continuous drainage outside the dura ma/ter through paraincision is a simple and safe and effective treatment to postoperative cerebrospinal fluid leakage in cervical vertebrae surgery.【 Key words 】 cervical vertebrae , spinal fusion , cerebrospinal fl

5、uid leakage腦脊液漏(cerebrospinal fluid leakage, CSFL )是頸椎術(shù)中術(shù)后少見的并發(fā)癥，因頸椎部位特殊，處理起來更為困難，若處理不 當(dāng)，危險(xiǎn)性更大，可造成術(shù)區(qū)感染、腦脊液囊腫、甚至危及生命的化膿 性腦膜炎等，但文獻(xiàn)系統(tǒng)報(bào)道很少。1996年10月-2003年10月， 我院共發(fā)生頸椎術(shù)后CSFL2 0例，其中18例經(jīng)手術(shù)切口旁持續(xù)硬膜外 引流腦脊液，均獲治愈。1資料與方法1.1 一般資料男13例，女7例，年齡1867歲，平均41歲。頸椎前 路手術(shù)6例，后路手術(shù)12例，前后路聯(lián)合手術(shù)2例，詳見表lo 20 例患者分別于術(shù)后15 d確診并發(fā)CSFL,其中18例

6、患者每日腦脊 液引流量130620 ml ,平均380 ml,持續(xù)引流215 d ,平均8 do表1 20例CSFL患者臨床資料(略)1. 2處理方法頸椎術(shù)后 廣5 d若引流出淡紅色液體進(jìn)行性增多且顏色變淺 或轉(zhuǎn)清，應(yīng)考慮CSFLo對于引流管拔除后的切口滲液、局部腫脹，必 要時(shí)應(yīng)在腦脊液積留部位（波動(dòng)感明顯處）穿刺化驗(yàn)以明確診斷，一經(jīng) 確診即應(yīng)采取治療措施，包括保持平臥中立體位，同時(shí)交替?zhèn)扰P位直至 CSFL愈合，在愈合前禁止患者下床活動(dòng)；避免咳嗽及用力屏氣；軟化 大便；應(yīng)用減少腦脊液分泌（醋氮酰胺）及利尿脫水藥物；防治電解質(zhì) 紊亂，若患者出現(xiàn)低顱壓癥狀，可每日補(bǔ)充平衡液1 0001 500 m

7、l； 選用敏感且易于透過血腦屏障的抗生素，或根據(jù)腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 結(jié)果選用高效廣譜抗生素，預(yù)防或控制感染；確保引流管引流通暢并持 續(xù)引流，引流管接無菌引流袋常壓引流，若原先用負(fù)壓吸引，應(yīng)改為 常壓引流。對于拔管后切口仍有明顯漏液，診斷為CSFL的患者，自 手術(shù)切口旁健康皮膚處，用輸血器重新置管引流。對每日引流量在100 ml以下，25 d就可以拔管；對漏液量沒有減少，有增多趨勢，或頑 固性CSFL患者，繼續(xù)引流以降低顱內(nèi)壓，使切口盡早愈合，待切口 接近愈合或愈合后拔管。拔管之前可先行夾管，觀察手術(shù)切口是否有腦 脊液漏出，若夾閉引流管后切口或引流管附近有腦脊液漏出，則不能拔 管，需繼續(xù)引流，

8、最終待切口無漏液后拔管。縫合引流管口，適當(dāng)加 壓包扎。18例患者采用以上方法處理，另2例患者采用傳統(tǒng)的堵、 壓、縫、體位調(diào)節(jié)等辦法。2結(jié)果18例患者經(jīng)一般處理及手術(shù)切口旁持續(xù)硬膜外引流，全部治 愈，切口愈合，未并發(fā)椎管內(nèi)及顱內(nèi)感染、頸髓及神經(jīng)根癥狀、腦脊 液 囊腫形成，無再次手術(shù)修補(bǔ)病例，所有患者術(shù)后隨訪155年，神經(jīng) 功能恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)。2例用傳統(tǒng)方法處理的患者中，1例無骨 折脫位型頸髓損傷術(shù)后形成頸后部巨大腦脊液囊腫，1例 ArnoldChiari畸形術(shù)后發(fā)生椎管內(nèi)及顱內(nèi)感染。3討論3.1頸椎術(shù)后出現(xiàn)CSFL的原因較多，主要原因如下：頸椎 骨折、脫位損傷硬脊膜；醫(yī)源性因素：術(shù)者手術(shù)操作

9、不當(dāng)損傷硬脊 膜；術(shù)前多次注射類固醇、髓核溶解術(shù)、術(shù)前放、化療等；硬脊膜與 周圍組織粘連：嚴(yán)重頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化癥，頸椎間盤脫出， 二次手術(shù)硬膜外瘢痕形成，均能導(dǎo)致硬脊膜與周圍組織粘連，咬除椎板 及松解粘連時(shí)可能傷及硬脊膜；頸椎腫瘤與硬脊膜粘連嚴(yán)重，頸椎管 內(nèi)硬膜下髓外腫瘤或髓內(nèi)腫瘤，手術(shù)必須切開硬脊膜。所以，若術(shù)中發(fā) 現(xiàn)或認(rèn)為有可能發(fā)生CSFL,要仔細(xì)修補(bǔ)硬脊膜，多層嚴(yán)密縫合，并常 規(guī)放置引流管引流。3.2頸椎術(shù)后一旦出現(xiàn)CSFL,以往多采用堵、壓、縫、體位 調(diào)節(jié)等辦法廣3,但頸椎部位特殊，使用這些辦法難以奏效。原因 是：頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)CSFL,若用堵、壓的方法，影響呼吸、吞 咽，甚

10、至牽拉、壓迫頸動(dòng)脈竇、頸動(dòng)脈小球，導(dǎo)致血壓、心率、血氧飽 和度異常變化。本組1例病人頸部加壓導(dǎo)致呼吸困難、血壓下降，切 口仍漏液，自手術(shù)切口旁另置管引流后治愈。頸椎前路手術(shù)入路各 層，軟組織相對較少，無肌肉起夾閉作用，難以自行回縮封閉漏口，漏 口會(huì)越來越大，腦脊液很容易沿切口漏出，難以愈合；切口長時(shí)間不愈 合，易引起術(shù)區(qū)感染，甚至顱內(nèi)感染，后果嚴(yán)重。頸部術(shù)后出現(xiàn)CSFL,難以通過體位調(diào)節(jié)降低顱內(nèi)壓，從而降低腦脊液對破裂口的壓 力，促進(jìn)愈合。因硬脊膜裂口仍然存在的事實(shí)，魯莽拔管后，單 純堵、壓、縫會(huì)使裂口漏出的腦脊液另尋通道，腦脊液最終還是從縫 合的手術(shù)切口漏出，導(dǎo)致諸多并發(fā)癥發(fā)生。本組1例術(shù)后

11、發(fā)生椎管內(nèi) 及顱內(nèi)感染，1例形成頸后部巨大腦脊液囊腫。本組18例病人在一般處理的基礎(chǔ)上，采用手術(shù)切口旁置管 持續(xù)硬膜外常壓引流，無一例切口感染、不愈合，未見損失較多腦脊液 后出現(xiàn)頸髓和神經(jīng)根的壓迫等并發(fā)癥發(fā)生。這與有學(xué)者提出的持續(xù)蛛 網(wǎng) 膜下腔引流4相比，方法簡單、安全、有效。采用該方法的基本 原理是等待手術(shù)各層基本粘連、接近或已經(jīng)愈合后，組織間隙已無死 腔 殘留，此時(shí)漏液已經(jīng)不可能經(jīng)手術(shù)切口漏出，拔管后，縫合數(shù)針，封閉 漏口，使腦脊液停止外溢，適當(dāng)加壓以夾閉引流管通道，促進(jìn)愈合，若 肌肉等軟組織豐富，引流管通道更容易自行回縮閉鎖。3.3持續(xù)置管引流注意事項(xiàng)：注意病人體溫變化，應(yīng)用敏 感且容易

12、透過血腦屏障的藥物，防止逆行感染導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染； 適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或少量血漿、電解質(zhì)，防治電解質(zhì)紊亂；防止顱內(nèi) 壓過低。可調(diào)節(jié)腦脊液引流量，防止過度引流。一般引流袋放置高 度離 手術(shù)切口約20cm左右，過低會(huì)使引流量過大，病人出現(xiàn)頭痛、頭暈 等低顱內(nèi)壓癥狀；過高可能發(fā)生引流管逆行性感染。經(jīng)手術(shù)切口旁持續(xù)硬膜外常壓引流治療CSFL,簡單、安全、 有效，該法對于嚴(yán)重CSFL的患者也適用，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1.賀石生，侯鐵勝，傅強(qiáng)，等.脊柱外科中腦脊液漏的防治J中國矯形外科雜志，2001, 8： 2222. 侯鐵勝，傅強(qiáng)，賀石生，等.頸前路減壓并發(fā)腦脊液漏的 處理J中華骨科雜志，2003, 23： 6503. Bosacco SJ, Gardner MJ, Guille JTEvaluation andtreatment of dural tears i