1、分類號： 編號：河 北 聯 合 大 學碩士學位論文膽囊結石患者膽汁細菌學研究Bacteriological research of cholecystolithiasis patients所 在 學 院：公共衛生學院學 科 專 業：公共衛生與預防醫學研 究 生：朱信強指 導 教 師：姚林 教 授學 位 類 別：醫學碩士（同等學力）論文起止時間：2008年7月2011年4月論文提交時間：2011年6月 獨創性說明本人鄭重聲明：所呈交的論文是我個人在導師指導下進行的研究工作及取得的研究成果。盡我所知，除了文中特別加以標注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經發表或撰寫的研究成果，也不包含為獲得河北

2、聯合大學以外其他教育機構的學位或證書所使用過的材料。與我一同工作的同志對本研究所做的任何貢獻均已在論文中做了明確的說明并表示了謝意。論文作者簽名： 朱信強 日期：2011 年 6 月 16 日關于論文使用授權的說明本人完全了解河北聯合大學有關保留、使用學位論文的規定，即：已獲學位的研究生必須按學校規定提交學位論文，學校有權保留、送交論文的復印件，允許論文被查閱和借閱；學校可以將學位論文的全部或部分內容采用影印、縮印或編入有關數據庫進行公開、檢索和交流。論文密級： 公開； 保密（至 年 月）(保密論文在解密后遵守此規定)。作者簽名： 朱信強 導師簽名：姚林 簽字日期： 年 月 日 簽字日期： 年

3、 月 日目 錄中文摘要1英文摘要2英文縮寫4研究論文 膽囊結石患者膽汁細菌學研究前言5研究方法6研究內容7結果8討論17結論23參考文獻24綜述 細菌與膽固醇結石的研究進展 25致 謝33 個人簡歷34摘 要35膽囊結石患者膽汁細菌學研究摘 要目的 了解本地區膽石癥患者膽汁感染時的細菌學特點和藥敏情況,為選用價廉、有效的抗生素提供依據。方法 收集秦皇島市第一醫院自2009年1月至2010年12月所有入院手術的膽囊結石患者的臨床資料及膽囊膽汁的培養和藥敏結果進行前瞻性研究。結果 兩年間共有310名膽囊結石患者進行手術治療，膽汁培養共有109例陽性，占35.1%，其中革蘭氏陰性菌65株，占59.6

4、%，革蘭氏陽性菌42株，占38.5%，真菌2株，占0.02%。引起膽囊膽汁感染常見的病原菌依次為大腸埃希菌(22.9%)、屎腸球菌(12.8%)、葡萄球菌(11.9%)、糞鏈球菌(9.1%)、肺炎克雷伯菌(8.2%)。革蘭氏陰性菌對亞胺培南的總耐藥率最低(10.7%)，其次為頭孢哌酮舒巴坦(13.8%)，阿米卡星(18.5%)。革蘭陽性菌對萬古霉素及泰能耐藥率最低(0%)，其次為氯霉素(14.3%)，磷霉素(19.0%)。乙肝病毒感染者53例， 乙肝組急性膽囊炎發病率50.9%，非乙肝組急性膽囊炎發病率52.5%，乙肝組膽汁培養陽性率30.2%，非乙肝組膽汁培養陽性率35.8 %。60歲以上老

5、年組患者膽汁培養陽性率49.2%，非老年組為25.8%。結論 本地區膽囊結石的感染細菌以革蘭氏陰性菌為主,常見致病菌依次為大腸埃希菌、屎腸球菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、肺炎克雷伯菌。藥敏發現對革蘭氏陰性菌耐藥性較低的抗生素有亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星。治療膽道感染應動態監測菌群和藥物敏感性的變化及合理應用抗生素。關鍵詞 膽囊結石；膽汁培養；抗生素耐藥；致病菌AbstractBacteriological research of cholecystolithiasis patientsAbstractObjective To explore the characteristics and d

6、rug sensitive of billiary bacteriology for the purpose of effective antibiotics application. Methods To collect the record of operation on cholecystolithiasis in the First hospital of Qinhuangdao from 2009 to 2010 ，Prospective studies clinical data and pathogenicmicrobes and drug sensitive. Results

7、Among two years, a total of 310 patients with gallstone had surgery in the First hospital of Qinhuangdao . For 109 cases, accounting for 35.1%,bile cultured positive, in which Gram negative bacteria were 65 strains, Gram positive bacteria were 42 strains and fungi were2 strains. The most common path

8、ogenic bacteria detected were Escherichia coli,Enterococcus feacium,Stuphylococcus,Streptococcus feacalis,Klebsiella pneumoniae.The drug risistent of Gram negative bacteria detected were Amikacin, Cefoperazone,Imipenem.The drug risistent of Gram positive bacteria detected were Fosfomycin,Chloramphen

9、icol,Vancomycin,Tienam.For 53 cases with hepatitis B virus infected, 50.9 persents of those patient had acute cholecys -titis,and 30.2 persents of those patients bile were cultured positive. While in the non-B hepatitis group, bile culture positive rate was 35.8% and 52.5 persent of those group had

10、acute cholecystitis.For patients over 60 years old, bile culture positive rate was 49.2% which in the young was 25.8%. Conclusions Cholesterol stone of cholecystolisthiasis was the main type in locality. Gram negative bacteria was the most common pathogenic bacteria. The most common pathogenic bacte

11、ria detected were Escherichia coli,Enterococcusfeacium,Stuphylococcus,Streptococcus-feacalis,Klebsiella pneumoniae.The drug risistent of Gram negative bacteria detected were Amikacin,Cefoperazone,Imipenem. It is important to keep on detecting the changes of biliary bacteria and their sensitivity to

12、antibiotics and using them properly.Key words Cholesterol-stone;Cholecystolisthiasis; Drug resistance; pathogenic bacteria.英文縮寫表英文縮略表縮略詞英文全稱中文全稱HBSAgHepatitis B virus surface antigen乙型肝炎病毒表面抗原HpHelicobacter pylori；Hpylori幽門螺桿菌G+Gram positive bacteria革蘭氏陽性菌GGram negative bacteria革蘭氏陰性菌前 言膽囊結石患者膽汁細菌學研

13、究前 言膽囊結石是外科臨床的常見病、多發病。膽囊結石具有發病年齡廣、有一定的地域特性。且隨人口年齡增長、人們生活節奏的加快及生活水平的提高，其發病呈上升趨勢。現在我國成人膽囊結石的發病率約為10%，中年婦女甚至高達15%，其中70%以上為膽固醇結石。 研究發現，膽道感染與膽囊結石常為因果關系。細菌進入膽道后，通過引起急慢性膽囊炎、生成多種代謝產物、激活特殊的酶促進膽固醇成核以及獨特的礦化能力等多種方式，對膽囊結石的發生起了始動作用。因此在臨床工作中對各種細菌感染引起的膽道疾病要給予足夠重視，應用有效藥物進行合理徹底的治療，以期能阻止膽囊結石的發生或延緩其形成過程。國外Petakovic等通過檢

14、測膽囊結石患者膽囊內容物，分離培養出多種細菌，其中大腸埃希菌、克雷伯菌屬、葡萄球菌三類細菌檢出率最高。國內朱雷明也從膽囊結石患者的膽汁中分離培養出類似細菌，并發現大腸埃希菌、假單胞菌屬、葡萄球菌等明顯縮短成核時間，即有促成核作用。國內祁義軍等采用PCR方法從膽囊結石患者的膽囊粘膜和膽汁中檢測到幽門螺旋桿菌的DNA。因此，了解本地區膽囊結石患者膽汁中致病的主要病原微生物及藥敏情況、對于臨床非手術患者、手術前患者、以及對手術后早期細菌培養及藥敏結果未回報時臨床醫生的經驗性治療極其重要。有針對性的選用抗生素，和相關治療對于防止疾病的控制不良，減少因為不合理應用藥物造成的費用過高和抗生素耐藥等情況有非

15、常重要的意義。材料與方法研究方法1.臨床資料1.1膽囊結石患者的術前診斷標準(1)超聲或其他輔助檢查診斷為:膽囊結石。(2)不合并肝內外膽管結石。1.2納入標準本時間段內所有在秦皇島市第一醫院行膽囊切除術的患者。1.3膽汁的采集方法(1)開腹手術在切除膽囊前用無菌針管穿刺取出膽汁35ml，立即注入無菌咽拭子管。(2)腹腔鏡手術:用穿刺器穿刺膽囊，取膽汁35ml同樣注入咽拭子管。1.4膽汁的保存和運送(1)所取膽汁均立即注入預先準備好的無菌咽拭子管中，第一時間專人送至細菌室，進行培養和藥物敏感實驗。(2)細菌培養和藥敏試驗采用Vitek公司(美國)提供的含22種藥物的藥敏板，質控菌株為大腸埃希菌

16、ATCC 259922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，和銅綠假單孢菌ATCC 27853，糞腸球菌ATCC 33186。1.5 一般資料秦皇島市第一醫院于2009年1月至2010年12月進行手術的膽囊結石患者310例，男137例，女173例，男女比例1：1.26，年齡27歲85歲，平均52.2歲。其中278例行腹腔鏡膽囊切除（LC）術，21例行常規膽囊切除術，11例腹腔鏡中轉開腹膽囊切除術。出現傷口感染18例均做細菌培養。本組無死亡病例。1.6感染傷口的細菌培養（1）感染傷口取傷口內分泌物進行細菌培養及藥物敏感試驗。（2）與同一患者的膽汁培養結果進行對比分析。1.7統計學處理所得數據進行

17、統計學分析，計數資料用2檢驗，P<0.05認為有統計學意義。研究內容（1）本地區膽囊結石感染的常見細菌及藥物敏感情況。（2）分析急、慢性膽囊炎膽汁細菌培養情況。 （3）對所有患者都進行肝功能和乙肝病毒標志物的檢查，在對結果總結時，將患者分為乙肝病毒感染組與非乙肝病毒感染組，并對兩組膽汁培養結果及急性膽囊炎發病率進行對比和分析，找出兩組間膽汁感染特點。（4）依據結石的單發和多發，將所有患者分為單發結石組和多發結石組進行比較，比較單發與多發膽囊結石的急、慢性膽囊炎發病率和膽汁培養陽性率，分析兩組細菌感染特點。（5）將所有患者根據術后病理分為急性膽囊炎組和慢性膽囊炎組進行比較，比較兩組間膽汁培

18、養陽性率的情況。（6）對膽囊結石術后發生切口感染的患者的傷口進行細菌培養與藥物敏感試驗，并將其和先前膽囊膽汁內細菌的培養結果進行比較。 （7）將所有患者分為老年組（>60歲）和非老年組（<60歲），比較兩組間急性膽囊炎發生率及膽汁培養陽性率情況。（8）將所有患者按照性別進行分組，將男性組和女性組的細菌培養陽性率進行比較和分析。結 果結 果2.1膽汁培養的結果2.1.1細菌分布本組患者共計310例，均行膽汁培養，其中共培養出細菌109株，培養陽性率為(35.1%) 。這個結果低于葉國良1等報道的55.8%，和李佳俊等2報道的60.81%，這與我院開展膽汁細菌培養時間較短和未進行厭氧菌

19、培養有關。所培養出的109株病原菌分布詳細情況見表1。其中革蘭氏陰性桿菌65株(59.6%)，革蘭氏陽性球菌42株(38.6%)。本組培養出真菌屬2株(1.8%)，與劉嘉林3等的報道相近。在本組患者中引起膽囊膽汁感染常見的病原菌依次為大腸埃希菌(22.9%)、屎腸球菌(12.8%)、葡萄球菌(11.9%)、糞鏈球菌(9.1%)、肺炎克雷伯菌(8.2%)，其它依次為銅綠假單胞菌，腸桿菌，不動桿菌等。表1 109例膽囊膽汁的細菌培養結果細菌種類菌株數(株)構成比%革蘭氏陰性桿菌 65（總）59.6大腸埃希氏菌2522.9肺炎克雷伯98.2銅綠假單孢65.5不動桿菌43.7腸桿菌43.7其它1715

20、.6革蘭氏陽性球菌42（總）38.6屎腸球菌1412.8糞鏈球菌109.1葡萄球菌1311.9其它54.6真菌2（總）1.8念珠菌10.9類酵母菌10.9表1顯示膽囊結石患者的膽汁細菌感染菌群多樣化，但也有一定的規律性，以革蘭氏陰性桿菌感染為主，主要是大腸埃希氏菌，這與大多數的報道相符，而其它感染菌群的情況各種報道不盡相同。本組革蘭氏陽性球菌的感染占有較大的比例，其中屎腸球菌，葡萄球菌，及糞鏈球菌的感染數僅次于大腸桿菌而稍高于肺炎克雷伯氏菌，這與相關報道稍有區別，考慮可能與本院膽囊炎術前習慣應用的抗生素主要針對革蘭氏陰性菌有關。2.2所培養出的細菌的耐藥情況（1）革蘭氏陰性菌的耐藥情況，見表2

21、。表2 65株革蘭氏陰性菌對抗菌素的耐藥情況抗生素名稱R%(耐藥率)抗生素名稱R%(耐藥率)氨芐青霉素舒巴坦55.4頭孢呋辛鈉55.4阿米卡星18.5加替沙星32.1阿莫西林克拉維酸52.3慶大霉素40.0氨曲南30.8亞胺培南10.7頭孢曲松26.2左氧氟沙星38.5頭孢他啶27.7哌拉西林他唑巴坦18.5頭孢噻肟43.1哌拉西林50.8頭孢西丁27.7復方新諾明49.2頭孢唑林53.8妥布霉素36.9環丙沙星49.2替卡西林/棒酸38.5頭孢吡肟21.5頭孢哌酮舒巴坦13.8（2）常見急性膽囊炎患者感染前5種革蘭氏陰性桿菌對常用抗生素的耐藥情況，見表3。表3 最常見膽囊感染的革蘭氏陰性菌的

22、耐藥情況(%)抗生素名稱大腸埃希氏菌肺炎克雷伯銅綠假單孢腸桿菌不動桿菌哌酮舒巴坦16.011.150.025.025.0阿米卡星25.011.133.325.075.0氨曲南44.011.166.750.075.0復方新諾明60.044.410075.025.0環丙沙星64.044.416.775.075.0哌拉/他唑 8.033.333.325.050.0慶大霉素 65.055.633.350.025.0頭孢吡肟 16.011.116.775.025.0亞胺培南 0016.725.025.0頭孢噻肟 40.088.966.775.050.0頭孢他啶 8.055.650.025.025.0頭孢

23、西丁 8.044.433.325.025.0頭孢唑林 48.088.9100100100阿莫西林克拉維酸 44.066.783.350.075.0頭孢呋辛 56.066.783.375.050.0頭孢曲松 8.044.466.775.050.0左氧氟沙星 60.066.766.750.050.0表2-3中可見革蘭氏陰性菌對亞胺培南的總耐藥率最低(10.7%)，其次為頭孢哌酮舒巴坦(13.8%)，阿米卡星(18.5%)哌拉西林他唑巴坦(18.5%)。而通過對常見易感革蘭氏陰性菌的比較，發現對于大腸埃希氏菌來講，除了亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦外，頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢曲松，都有很低的耐藥性。對于肺

24、炎克雷伯氏菌，阿米卡星、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥性較低。而對于銅綠假單孢菌則只有亞胺培南，頭孢哌酮舒巴坦，環丙沙星，頭孢吡肟有較低耐藥性，其它抗生素都表現出很高的耐藥性。而喹諾酮類抗生素均未體現明顯的抗菌效果，只有環丙沙星在對銅綠假單孢的應用中有較低的耐藥性（但臨床上卻也同時顯現出比較高發的胃腸道反應等副作用）。而腸桿菌和不動桿菌因為例數較少，所得結果的可靠性還需進一步證實，但也有一定的共同特性，就是均對亞胺培南，哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶頭孢西丁頭孢哌酮舒巴坦敏感，而對頭孢唑林則是全部耐藥。（3）革蘭氏陽性菌的耐藥情況，見表4 。 表4 42例革蘭氏陽性菌對抗菌素的耐藥情況R(%)抗生素名稱耐

25、藥率抗生素名稱耐藥率頭孢唑林66.7洛美沙星40.5頭孢呋辛47.6羅紅霉素38.1環丙沙星47.6磷霉素19.0林可霉素35.7左氧氟沙星35.7萬古霉素0苯唑西林73.8青霉素39.9克拉霉素33.3亞胺培南0四環素40.0氯霉素14.3頭孢西丁66.7復方新諾明38.1利福平28.6氨芐青霉素33.3克林霉素39.9（4）最常見的膽囊感染的革蘭氏陽性球菌耐藥情況見表5。表5 最常見膽囊感染的3種革蘭氏陽性球菌的耐藥率R(%)抗生素名稱葡萄球菌屎腸球菌糞腸球菌頭孢唑林76.964.280.0頭孢呋辛46.250.050.0環丙沙星53.857.130.0林可霉素46.235.730.0青霉

26、素61.571.410.0氯霉素23.114.310.0復方新諾明38.535.750.0氨芐西林46.250.010.0洛美沙星61.521.460.0磷霉素15.414.340.0左氧氟沙星30.850.040.0苯唑西林84.685.730.0克拉霉素30.835.730.0四環素38.521.430.0頭孢西丁76.971.470利福平15.457.120.0表4-5中可見革蘭陽性菌對萬古霉素及泰能耐藥率最低(0%)，其次為氯霉素(14.3%)，磷霉素(19.0%)。對本組其他抗生素耐藥率均比較高。葡萄球菌對大多數抗生素都有較高的耐藥率，只對萬古霉素及利福平有較低的耐藥率，分別為(0%

27、)和(15.4%)，但是這兩種都是臨床上應用較少的抗生素。屎腸球菌則相對敏感菌較多，對于喹諾酮類就有比較低的耐藥率。而糞腸球菌則對于青霉素類抗生素敏感。 （5）真菌屬：本組共培養出2例真菌，分別為類酵母菌和念珠菌，未做真菌耐藥試驗。2.3 急、慢性膽囊炎膽汁細菌培養情況在研究中我們對急慢性膽囊炎患者的膽汁培養結果進行了比較和分析結果如表6。表6 急、慢性膽囊炎膽汁培養陽性率比較組別陽性例數陰性例數合計陽性率%急性膽囊炎組1016116262.3慢性膽囊炎組81401485.4合計10920131035.2根據表6所示：膽汁培養陽性主要為合并急性膽囊炎的膽囊結石患者，陽性率高達62.3%，而慢性

28、膽囊炎的膽汁培養陽性率僅為5.4%。用四格表卡方檢驗結果示，兩組間膽汁培養陽性率有顯著性差異2=109.990，P=0.000（P<0.01）。急性膽囊炎的膽汁培養陽性率明顯高于慢性膽囊炎患者。2.4合并乙肝病毒感染的膽囊結石患者的臨床特征本組310例患者中共有乙肝表面抗原陽性者53例，和我國總體人群中乙肝病毒攜帶者及乙肝患者所占比例接近，我們同時收集了這53例患者的一般臨床信息，與非感染者進行比較，并進行統計學分析。統計結果見表7、8。表7 乙肝組和非乙肝組急性膽囊炎發病率比較組別急性膽囊炎慢性膽囊炎合計發病率乙肝組27265350.9非乙肝5合計162148

29、31052.3表8 乙肝組和非乙肝組膽汁培養陽性率比較組別陽性例數陰性例數合計陽性率乙肝組17365330.2非乙肝組9216525735.8合計10920131035.2表7、8可以看出，表7中2=0.044，P=0.833，表8中2=0.267,P=0.605,兩組間急性膽囊炎發病率和膽汁培養陽性率均無顯著性差異P>0.05。2.5膽囊單發結石和多發結石的急性膽囊炎發病率和膽汁培養陽性率比較我們對本組患者的資料按照單發結石和多發結石進行了分組和比較，分別比較急性膽囊炎的發病率及膽汁培養陽性率，結果見表9、10。表9 單發與多發膽囊結石的急性膽囊炎發生率比較組別急性膽囊炎慢性膽囊炎合計

30、發病率%單發結石777615350.3多發結石857215754.1合計16214831052.3表9可見，單發結石的急性膽囊炎發病率為50.3%，而多發結石的急性膽囊炎發病率為54.1%，對其進行四格表卡方檢驗示兩組間急性膽囊炎發病率,表9中2=0.452，P=0.502 無顯著性差異(P>0.05)。表10 單發與多發結石膽汁培養陽性率比較組別陽性例數陰性例數合計陽性率%單發結石559815335.9多發結石5410315734.4合計10920131035.2從表9、10中可以看到，單發和多發膽囊結石的急性膽囊炎發病率,表10中2=0.082，P=0.775,無顯著性差異(P>

31、;0.05)，兩組間的膽汁培養陽性率無顯著性差異(P>0.05)。2.6切口感染者細菌培養與膽囊膽汁培養結果 本組共有18例傷口感染患者，其中腹腔鏡手術15例，腹腔鏡中轉開腹2例，開腹手術1例。18例均行傷口分泌物培養，且18例患者的膽汁培養均為陽性。腹腔鏡手術患者感染均為劍突下出膽囊傷口。18例患者中有14位年齡大于60歲，1例小于30歲。2.7年齡和和性別與膽囊結石臨床表現的關系（1）在對本組研究對象的資料整理中，我們根據不同年齡段患者的患病例數，合并急、慢性膽囊炎的情況進行分析，結果詳見表11。表11 各年齡段的結石發病情況年齡（歲）結石患者人數急性膽囊炎慢性膽囊炎20297343

32、03931229404957292850599147446069752847707938271280891165合計310162148從表11中可以看出，膽囊結石的高發年齡40歲以上，其中以50-60歲為最多，為91例，結石發病率最低的年齡段為20歲組和80歲以上組，這種分布情況可能與20歲組年齡較低、受飲食因素時間短，整體健康程度高，無癥狀結石患者不愿手術等有關，而80歲以上組則可能與此年齡段人口基數少，及多數患者不能耐受手術有關。（2）本研究對老年組與非老年組的膽汁培養結果及急性膽囊炎發病率進行了比較與如表12、表13。表12 老年組和非老年組膽汁培養結果組別陽性陰性合計陽性率%老年組(6

33、0歲)616312449.2非老年組(60歲)4813818625.8合計10920131035.2表13 老年組和非老年組急性膽囊炎發病率比較組別急性膽囊炎慢性膽囊炎合計陽性率%老年組(60歲)616312449.2非老年組(60歲)1018518654.3合計16214831052. 3表12示 124例老年患者，膽汁培養陽性數61例，陽性率49.2%。非老年組186例患者，培養陽性例數48例，陽性率25.8%。根據表中數據進行卡方檢驗，結果示兩組間的細菌培養陽性率有顯著性差異2= 17.85，P=0.000(P0.01)。 老年組膽汁細菌培養的陽性率高于非老年組。表13示兩組間急性膽囊炎

34、發病率，2=0.778，P=0.378無顯著性差異(P>0.05)。（3）本研究同時對性別間的膽汁細菌感染培養結果情況進行統計，見表14。表14 男女患者的膽汁培養比較組別陽性陰性合計陽性率%男性組449313732.1女性組6510817337.6合計10920131035.2表14示 男性137例患者有44例培養陽性，陽性率32.1%。 女性173例患者中有65例患者膽汁培養陽性，陽性率37.6%。根據表中數據進行卡方檢驗，結果顯示兩組間的細菌培養陽性率,2=0.998，P=0.318 ,無顯著性差異(P0.05)。綜上所述 按不同方式分組組間膽汁培養陽性率比較，可以看出，按年齡組分

35、析老年組和非老年組、急性膽囊炎和慢性膽囊炎均有顯著性差異。而性別、單發或者多發結石以及是否合并有乙肝病毒感染者都沒有顯著性差異。討 論討 論 膽囊結石是腹部外科的常見病、多發病。膽囊結石具有發病年齡廣、有一定的地域特性、平時可以呈現安靜狀態而不被引起重視，易發生突發的臨床癥狀，具有病情進展快，患者極度痛苦等特點。膽囊結石臨床表現非常多樣化，處理方法也多樣化，處理方法的不同會造成疾病過程的多樣化。膽囊結石還具有另外一個特點，那就是手術治療和非手術治療，都可能以不同的方式影響到膽道和胰腺。非手術時結石及感染性膽汁的排出，可能造成膽管炎癥、狹窄，胰腺炎癥等；手術時，盡管發生幾率很低，但仍然可能會損傷

36、膽道。而膽道具有特殊的解剖特性，一旦手術損傷膽道就會造成非常麻煩的情況甚至是不可逆的后果，有些患者甚至為此反復進行手術，而膽道的再手術則是一個長期困擾外科醫師的難于處理復雜問題4。正是因為這些特點，膽囊結石也就成為了臨床外科醫生必須經常面對的，不管治療過程是否順利，都潛在巨大風險的疾病。因此，對于基層醫院的外科醫生來講如何能夠更為全面的掌握膽囊結石患者的臨床特征，一段時間內的常見致病菌群，及抗生素應用的敏感與耐藥情況等，針對不同人群的治療方法的選擇以及手術時機的選擇就顯得非常重要。本研究立足于基層醫院的外科實際情況，對秦皇島市第一醫院20092010年兩年間共310名因膽囊結石而行手術的患者的

37、臨床特征、膽汁的細菌學情況、抗生素的應用及耐藥情況、單發結石與多發結石的膽囊炎發病情況和膽汁培養結果、合并乙肝病毒感染的患者的膽囊炎發病情況和膽汁培養結果、不同年齡組的膽囊結石發病特點等情況進行前瞻性研究，對所收集的數據進行整理，分析，并就結果結合文獻進行討論，總結本地區的膽囊結石患者的臨床特點，指導臨床的治療。3.1本地區的膽囊結石患者膽汁中的常見致病菌本組109株膽汁培養陽性的細菌培養結果顯示，大腸埃希氏菌為膽囊結石患者最常見的感染細菌，這與多數文獻報道相一致。既往文獻報道的感染菌株中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌一般都占第一、第二位5-8。而本組中革蘭氏陽性球菌的感染比例也比較高，其中以屎腸球

38、菌和葡萄球菌和糞鏈球菌的感染率最高，居所有感染菌的第二、第三位和第四位，分別為15例，14例和13例。肺炎克雷伯氏菌仍居革蘭氏陰性桿菌的第二位，也是膽道最常見的感染菌，這可能與近年來抗菌藥物種類迅速增加及我院所應用抗菌藥物特別是膽囊手術前應用的主要是以抗革蘭氏陰性桿菌為主的抗生素有關。頭抱菌素的廣泛應用導致敏感菌死亡，而耐藥菌株則生存了下來。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對青霉素類及頭抱類藥物的耐藥性較以往有明顯升高。藥敏發現革蘭陰性菌耐藥性較低的抗生素有亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星。革蘭陽性菌耐藥性較低的抗生素有萬古霉素和亞胺培南，其次為氯霉素及磷霉素。因此在革蘭陰性菌經驗治療上，對普通感染

39、患者可以考慮阿米卡星或頭孢哌酮-舒巴坦，重癥感染患者則可選擇頭孢吡肟或亞胺培南。而對革蘭陽性菌治療時，雖然單純從本組的藥物敏感試驗來看，敏感菌都是臨床上不常用的抗生素，如氯霉素和磷霉素，但因為現在臨床可選擇的抗生素仍然非常多，很多廣譜的抗生素如普通一、二代頭孢菌素，還是具有良好的抗菌效果的，所以一般很少應用亞胺培南和萬古霉素，也能取得滿意的治療效果。當然這還缺乏理論依據和臨床研究的支持。只是對一些感染嚴重或是合并其他器官，如肺部的嚴重感染或是高齡患者可以短期應用亞胺培南和萬古霉素。另外，抗生素的質量也是一個影響研究結果的因素，這或許可以用來解釋不同研究得出的相同膽道細菌對抗生素敏感與否的不同。

40、本組未做厭氧菌培養，文獻報道8，膽道感染中厭氧菌陽性率的高低差異很大，從15%到90%不等，且厭氧菌并不單獨引起膽道感染，而總是與需氧菌共同存在，引起混合感染。病情越復雜，混合感染的比例就越高。因此，本組患者都常規應用了抗厭氧菌藥物。有報道說，療效肯定價格低廉的甲硝哇可作為首選的抗厭氧菌藥與其他藥物聯合應用。但因為甲硝唑有明顯的胃腸道反應，且應用的量較大，我院更多的是應用替硝唑或奧硝唑，效果好于甲硝唑，胃腸道反應發生率非常低。因為亞胺培南對厭氧菌也有明顯療效，因此我們在對重癥感染患者應用亞胺培南時，都是單獨應用，從未聯合應用甲硝唑或替硝唑等抗厭氧菌藥物，都取得了滿意的臨床效果。盡管亞胺培南對絕

41、大多數的需氧菌和厭氧菌都敏感，在膽汁中也可以達到治療濃度，但考慮到其主要通過腎臟排泄，膽汁清除率小于1%，且價格昂貴，我們一般不將其用于較輕的膽道感染，如果感染嚴重或病原菌為難以控制的耐藥性細菌時才可以考慮使用，但最好能根據藥敏情況合理使用。本組膽道感染患者的膽汁培養中，真菌所占比例極低為1.83%，均發生在70歲以上高齡患者，未做藥敏試驗，但在臨床實踐中一般應用廣譜抗生素聯合氟康唑均能達到良好效果。綜上所述，通過對本組310名膽囊結石患者的膽汁培養和109例膽汁陽性的細菌進行的藥物敏感實驗的結果，我們認為，在臨床實際的治療中，特別是術前和術后藥敏實驗結果未歸時，由于革蘭陰性菌占致病菌的大多數

42、，一般首先考慮應用對革蘭陰性菌敏感性高的抗生素，并聯合應用抗厭氧菌藥物，如替硝唑或奧硝唑，若3-5天后臨床效果不明顯，且可以排除其它器官的感染或合并真菌的感染后，應考慮為革蘭陽性菌感染或合并有革蘭陽性菌感染，可改用或聯用對革蘭陽性菌敏感的抗生素。同樣，在我們取得膽汁標本后，一般培養24-48小時即可辨別革蘭陰性菌或革蘭陽性菌，而且多數可以確定細菌的種類，但藥敏出來尚需幾天時間。這時臨床醫生應及時與檢驗科聯系，按照培養出來的菌種，結合我們前面所得出的常見致病菌藥敏情況，先采取更有針對性的經驗治療，選擇抗生素直至藥敏結果出來，這樣可縮短盲目治療的時間，避免更多耐藥菌株產生，而我們的經驗是：在確知細

43、菌菌種后，根據既往的藥敏實驗，所選抗生素大都會有比較好的效果。同時，我們還應該注意對膽汁的培養，只有通過常規的膽汁培養，才能隨時了解近期的膽道致病菌和細菌耐藥情況，科學選用抗生素，減少盲目的應用抗生素造成經濟上沒必要的浪費和更多耐藥菌株的產生。3.2 急、慢性膽囊炎的膽汁細菌學比較我們對本組患者的臨床資料依據術后病理回報的急、慢性膽囊炎分組進行對比研究發現，膽汁培養的陽性情況主要發生在急性膽囊炎患者，而慢性膽囊炎的膽汁培養陽性率相對較低，兩組間的膽汁培養陽性率有顯著性差異（P<0.01）。這種結果說明，急性膽囊炎具有更高的膽汁感染率，所以抗生素的科學選擇更為重要。3.3合并乙肝病毒感染的

44、膽囊結石膽汁培養結果分析本組310名膽囊結石的患者中有53名乙肝病毒感染者，我們同時對該組病人的急性膽囊炎發病率，非乙肝病毒感染組進行對比研究，得出的結論為，乙型肝炎病毒感染者和非乙肝病毒感染者之間急性膽囊炎發病率無顯著性差異(P>0.05)，所以我們在處理膽囊結石患者時，在關注了肝功能情況前提下，其它方面的治療如：抗生素選擇等方面，無需區別對待。3.4多發結石和單發結石的急性膽囊炎發病情況和膽汁培養特點通過對本組患者的分析可以看出，膽囊的單發和多發結石在臨床上顯示出了比較一致的特征，無論是在急性膽囊炎的發病率方面還是膽汁的培養陽性率方面均無顯著性差異。這和以往的一些研究結果不同，在以往

45、的研究結果中認為膽囊多發結石具有更高的患急性膽囊炎的機率。已有的研究9表明多發膽固醇結石患者比單個膽固醇結石患者具有較短的膽汁膽固醇成核時間，在口服膽酸溶石后結石復發率較高。因此，多發膽固醇結石患者比單個膽固醇結石患者具有更強的成石傾向。如Swidsinsld10用NT - PCR方法，發現在常規細菌培養陰性的膽囊結石中有高達80%的細菌DNA檢出率。秦儉等11等在3號和9號染色體的連鎖位點D3S1266和D9S1682上發現膽石病致病基因連鎖位點。因此推測，如果膽囊中炎癥水平與細菌感染存在因果關系，那么具有較高炎癥水平的多發膽固醇結石患者應具有較高的膽囊細菌感染率。但是本研究發現，多發與單發

46、膽囊結石患者的膽汁細菌檢出率和急性膽囊炎發病率均無統計學意義。因此，對于臨床醫生來講，我們在處理膽囊結石患者的時候，無論是單發還是多發結石，在治療方式和抗生素的選擇等方面都無需區別對待，當然本組研究例數有限，且僅局限于本地區，本時間段內，因此，還需要更多的研究，以進一步證實。3.5膽囊內感染性膽汁與傷口感染的關系正常膽汁是無菌的，膽道疾病患者膽汁細菌培養陽性率為8%-42%12，伴結石、黃疸及近期急性炎癥發作者細菌培養陽性率更高。厭氧菌混合感染可高達67%以上。膽道手術后切口感染的細菌來源以內源性為主。本組310例膽石癥手術患者發生傷口感染18例，18例患者的膽汁培養均為陽性，其中傷口分泌物培

47、養有15例與其膽汁培養細菌一致。我們認為是手術過程中含細菌的膽汁污染了手術切口，引起傷口感染。本組僅有3例膽石癥手術切口感染細菌與膽汁內細菌不一致，提示我們如果嚴格保護膽汁不對傷口進行污染，膽石癥術后患者的傷口感染機會要小很多。當然，膽石癥手術切口感染與病人年齡、結石部位及病情嚴重程度有一定的關系。本組資料表明，傷口感染者中有75%的患者年齡>60歲，而<60歲則占25%。其原因可能與下列因素有關：老年病人機體抵抗力低，組織愈合能力差。術后往往伴有呼吸系統疾病，如比較嚴重的肺部感染，反復的咳嗽等。3.6不同年齡和性別膽囊結石患者的臨床差異隨著社會老齡化程度的日益加重，老年膽囊炎、膽

48、石癥患者增多，因此受到許多學者的關注。根據本組對老年組 (>60歲)組和非老年組(<60歲)的對比觀察，可見老年組的急性膽囊炎的發病率和膽囊膽汁的細菌培養陽性率都要遠高于非老年組，二者之間差異有顯著性(P<0.01)。因為老年人器官功能減退，抗病能力及免疫功能低下，對疼痛反應差，炎癥表現不典型，急性病變進展快，還易發生全身中毒。高齡患者多數并存不同程度其他臟器疾病。本組的老年患者多數存在明顯內科疾病，這些均增加了手術和麻醉的危險，并影響術后順利恢復。因此，對于老年性膽囊結石膽囊炎的治療，應該引起注意，目前國內多主張對老年人膽囊炎、膽石癥患者采取手術治療。我們通過本組研究認為，

49、本地區老年膽囊結石患者，病情重，預后較之非老年患者差，其主要原因是感染。當然，這是多方面原因造成的。但是，科學而有針對性的選擇抗生素，有效的控制感染，對于老年患者就顯得最為重要。通過本組研究顯示，對老年患者進行膽汁培養有重要的臨床意義，因為該組膽汁培養陽性率較高，對術后抗生素選擇有指導意義，臨床效果明顯。3.7 不同性別患者間的臨床特征比較 我們根據性別對患者進行分組比較，結果顯示，在已經患有膽囊結石的患者中，兩組間急性膽囊炎的發病率和膽汁培養陽性率方面未顯示出明顯的差異，這也同樣提醒我們臨床醫生在對不同性別的膽囊結石患者進行經驗性抗生素選擇時，可以相同對待。結 論結 論1、 本地區膽囊結石的

50、感染細菌以革蘭氏陰性菌為主。常見致病菌依次為大腸埃希菌、屎腸球菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、肺炎克雷伯菌，其它依次為銅綠假單胞菌，腸桿菌，不動桿菌等。2、 藥敏發現對革蘭氏陰性菌耐藥性較低的抗生素有亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星。革蘭氏陽性菌耐藥性較低的抗生素有萬古霉素和亞胺培南，其次為氯霉素及磷霉素。3、 老年組患者膽囊結石的細菌感染率遠遠高于非老年組患者；急性膽囊炎和慢性膽囊炎有顯著性差異；乙肝病毒感染者膽汁感染與非乙肝病毒感染組無差異；傷口感染多為感染性膽汁污染引起。而性別、結石的單發多發、以及是否合并乙肝病毒感染等在臨床治療方式和抗生素選擇時可以不作為重點考慮因素。參考文獻參考文獻1葉國

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