1、根據我院醫院感染管理規定，結合神經內科具體情況，特制定以下醫院感染 管理制度，便于提醒相關問題。“醫院感染”管理方案一、“醫院感染”管理小組成員組長：組員：感染管理員：二、“醫院感染”管理小組活動內容要求1. 由感染管理員負責記錄科室醫院感染管理小組活動情況；2. 每月對科室醫院感染情況進行自查、分析、整改，對發生事件進行處置及對其效果進行總結，并實時記錄；3. 進行醫院感染規范等相關知識的學習、培訓等。4. 對科室抗生素用藥情況、醫院感染、多重耐藥菌處置等情況嚴格監控。三、神經內科感染管理小組職責：1. 負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度， 并組織實施。

2、2. 培訓科室醫務人員掌握與神經內科相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。3. 對醫院感染病例及感染環節進行檢測、采取有效措施，降低本科室醫院感染的發病率，發現 醫脘感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。4. 監督科室每一例“醫院感染”發生后的 HIS系統報告卡及時填寫，若為緊急情況 應電話報告醫院感染管理科或者總值班。5. 監督檢查本科室抗感染藥物使用情況；6 舉辦每月一次的醫院感染知識培訓；7、 監督本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度；8、做好對衛生員、配餐員、陪護、探視者的衛生學管理。四、獎懲辦法：1、對所有感染病例要求及時

3、按規定上報，凡是上報不及時或者漏報的病例，將納入 績效考核；2、對已經上報醫院感染管理科的病例，要求及時在科室內登記，沒有及時登記的情 況,經統計后納入績效考核；3、對其他相關醫院感染監測指標進行評估，做得不足之處亦納入績效考核。醫院感染有關制度醫院感染病例報告、應急管理制度一、醫院感染上報內容包括：醫院感染病例，醫院感染暴發流行，特殊病原體感染，高 度傳染性病原體感染（SARs人感染高致病性禽流感等）,多重耐藥菌感染，無菌操 作和介人性操作所致感染，懷疑因輸血、輸液感染等。二、住院病人發生散發醫院感染時，經 治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告,并于24小時內通過醫生工作站填寫醫院

4、感染病例報告卡，上報醫院感染管理科。三、發生以下情形時 , 科室或病區負責人必須在 12 小時內報告醫院感染管理科和醫 教部。發生疑似醫院感染暴發。即 : 短時間內出現 3 例以上臨床癥侯群相似、懷疑 有共同感染源的感染病例 ; 或 者 3 例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病 例。四、發生以下情形時 , 主管醫師立即報告科主任、醫院感染管理科和醫教部。(1) 5 例以上疑似醫院感染暴發 ;(2) 3 例以上醫院感染暴發。五、發生以下情形時 , 主管醫師應立即報告科主任、醫院感染管理科和醫教部(1) 10 例以上的醫院感染暴發事件 ;(2) 發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染 ;(3)

5、 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。六、患者在輸液中出現熱原反應、感染或其他異常情況時 , 負責醫師應立即報告科 主任、醫院感染管理科和醫教部 , 同時應留取輸注出現反應的液體及未啟用的翰液 管(同批號)送檢驗科進行熱原檢測 , 必要時進行細菌培養。七、確診為傳染病的醫院感染病例 , 還應按照相關規定的內容、要求時限與程序 ,進 行報告和處理。八、明確診斷為醫院感染的病例 , 必須填寫在病歷首頁中。 醫院感染暴發報告及處置工作預案：為及時有效處理醫院感染暴發事件 , 結合我我科情況 ,規定如下： 堅持統一領導、責任明確、分工協作 ; 在醫院相關工作組領導下，我科所有工 作人員均無條件

6、服從指揮，聽從相應工作安排。三、報告管理及應急啟動程序 :1、經治醫生、感染管理專職人員、微生物室檢驗人員在發現以下情形時應立 即向本科室負責人報告 , 科室負責人向醫院感染管理科、醫教部報告。(1)5 例以上疑似醫院感染暴發 ;(2)3 例以上醫院感染暴發。2、發生以下情形時 , 按經治醫師立即上報科主任、醫院感染管理科和醫教部。(1)10 例以上的醫院感染暴發 ;(2) 發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染 ;(3) 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。. 四 、應急處置及職責 :發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發時 ,應當及時采取有效處理措施 , 控 制感染源 ,切斷傳播途徑

7、 , 積極實施醫療救治 , 保障醫療安全。啟動應急預案后 , 全科工作人員均應積極配合做好以上工作，服從醫院的安排。經治醫師、醫療小組長、三線醫師為以上事件直接責任人，負責進行基本臨床 處置，及時向科主任、應急工作組報告情況等。(提醒一下，醫院感染暴發 :指在醫療機構或其科室的患者中 , 短時間內發生 3 例以 上同種同源感染病例的現象。)醫院感染管理監測制度一、神經內科基本監測1、經治醫師應及時診斷并報告醫院感染病例 , 神經內科由專人每月對醫院感染病 例總結分析。2、每月對醫院感染病例的總結分析后，對做的不規范的情況進行績效考核，同時 向科主任匯報。3、每月開展醫院感染漏報調查 , 漏報率

8、10%。二、目標性監測多重耐藥菌的監測 經治醫師應根據微生物檢驗結果及時診斷并報告多重耐藥菌，其規范參照“多 重耐藥菌株醫院感染控制指南” 。神經內科由專人每月總結多重耐藥菌處置情況，并納入績效考核。三. 醫院感染暴發的監測在短時間內發現 3 例以上同種同源醫院感染病例 ,或出現 3 例以上臨床癥候群相 似、懷疑有共同感染源 （或感染途徑 ）的醫院感染病例時 , 立即報告科主任及醫院感 染管理科 , 按照醫院感染暴發報告及處置流程進行處置。 四、醫院感染監測評價指標由專人負責每月統計醫院感染發生率等指標，按醫院感染管理科制定的指標 （具體數值由醫院感染管理科制定）進行科內考核。五、消毒滅菌效果

9、和環境監測 由護士長制定相關規范，醫護配合執行，由醫院感染管理科監督消毒滅菌效果 和環境監測。無菌技術和清潔消毒一、無菌技術的概念1、無菌技術是指在醫療、護理操作中 , 防止一切微生物侵入人體和防止無菌物 品、無菌區域被污染的操作技術。2、無菌物品或無菌區域是指經過滅菌處理后未被污染的物品或區域。3、無菌技術是防止感染發生的一項重要措施。人體內的腸胃道、呼吸道、外生殖 器及皮膚表面是帶菌的部位 , 而 機體內的皮下組織、肌肉、骨骼、體腔及血液、淋 巴液、腦脊液是無菌的部位。無論在有菌或無菌的部位進行無菌技術操作 , 均 應嚴 格遵守無菌技術原則 , 防止交叉感染和疾病傳播。二、無菌技術操作原則

10、1、環境清潔 : 采用濕式清掃。無菌操作前 30 分鐘通風 , 停止清掃地面 , 減少走動 , 以 降低室內空氣中的塵埃。治療室采用人機共存空氣消毒機在診療高峰時對空氣 進行消毒 , 每日不少于兩次。2、工作人員 : 修剪指甲 ,洗手, 規范戴好帽子、口罩。必要時穿無菌衣 , 戴無菌手 套。3、物品保管 : 無菌物品應放在清潔、干燥、固定的地方。無菌物品和非無菌物品 應分別放置。無菌物品必須放在無菌容器或無茵包內 , 無菌包外要注明物品名稱、 滅菌日期、有效期、責任人 , 按有效期或失效期先后順序排放。過期或包布受潮均 應重新滅菌。無菌包應每日清查。4、取無菌物 : 工作人員面向無菌區域 ,

11、用 無菌鉗取無菌物品 , 手臂須保持在腰部水 平以上。凡未經消毒的手和物品 ,不可觸及或跨越無菌區。無菌物品一經取出 , 即使 未使用, 也不可放回無菌容器內。5、保持無菌 : 進行無菌操作時不可面向無菌區講話、咳嗽、打噴嚏。懷疑無菌物 品被污染 , 不 可使用。6、一物一人 : 一套無菌物品 , 僅供一位病人使用 , 防 止交叉感染。消毒滅菌制度一、凡進人人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌 ; 接觸皮膚 , 黏膜的醫療用品必 須消毒。二、根據物品性能選用物理或化學方法消毒、滅菌。三、醫務人員要了解化學消毒劑的性能、作用及使用方法。四、更換消毒、滅菌劑時 , 用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必須

12、進行消毒、滅菌處 理。所有醫療器械在檢修前應先進行消毒或滅菌處理。隔離預防制度一、醫務人員在工作中須嚴格遵循標準預防原則, 采取相應的隔離防護措施。二、醫務人員上班時要衣帽整潔 , 下 班、就餐、開會時脫去工作服。三、在實施標準預防的基礎上 , 根據傳播途徑 , 對感染病人采取相應隔離措施。病房 安置病人時應遵循感染病人與非感染病人分開的原則 , 同種病原體感染病人可安置 一室。四、傳染病人應收治于感染科 , 特殊情況下收治于我科時 , 對傳染病患者及其用物按 傳染病管理的有關規定 , 采取相應的消毒隔離和處置措施。醫務人員手衛生制度一、醫務人員嚴禁留長指甲、戴戒指 , 應按要求洗手保持手部皮

13、膚清潔 , 必要時進行 手消毒。二、醫務人員在下列情況下應洗手 :接觸患者前后 ,特別是接觸有破損的皮膚、黏膜 前后;進行無菌操作、手術及侵入性操作前后 ;進入和離開隔離病房時 ; 戴口罩和穿 脫隔離衣前后 ; 脫去手套后 ; 接觸血液、體液和被污染的物品后。三、醫務人員在下列情況下必須進行手消毒 : 進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前 后;接觸傳染患者的血液、體液和被污染的物品后 ; 接觸特殊感染病原體之后 ;需要 洗手而不便洗手時。四、每次洗手必須按照“六步或七步洗手法”的步驟與時間要求執行 ; 手衛生效果 監測結果達標 ,衛生手消毒 <10cfu/cm 2。且不得檢出致病菌。多重耐藥

14、菌株醫院感染控制指南一、多重耐藥菌株的監測（ 一 ） 監測的目標菌1、耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）2、耐萬古霉素腸球菌 （VRE）3、產超廣譜B內酰胺酶（ESBLS）細菌4、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產I型新德里菌屬p內酰 胺酶NDM-1或產碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌）5、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌 （CR-AB）6、多重耐藥 / 泛耐藥銅綠假單胞菌 （MDR/PDR-PA）7、多重耐藥結核分枝桿菌（ 二 ） 診斷與報告1、診斷: 主要依賴于病原微生物的診斷 ,因此應及時送檢標本 , 及時發現多重耐藥菌 株,從而做好治療、消毒、隔離等工作 , 以防止擴散、流行。

15、2、報告 各醫師或護士發現后及時報告科主任 , 主管醫師通過醫生工作站填寫多重耐藥菌報 告卡。（ 三 ） 監測與干預1、應對感染性疾病患者及時采集標本送檢 , 必要時開展主動篩查。掌握本科室多重 耐藥菌感染情況 , 切實落實各項防控措施 , 并完善保存資料。2、暴發與流行的處置 當發現有多重耐藥菌株感染流行與暴發可能時 , 立即按照醫院感染暴發處置 流程進行處置。病區應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案 , 必要時停用所 有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。二、預防與控制措施（ 一 ） 嚴格執行手衛生實施規范（ 二 ） 消毒隔離措施1、主管醫師下達接觸隔離長期醫囑。2、在標

16、準預防基礎上采取接觸隔離措施 , 在床牌和病歷卡上標貼接觸隔離標 識, 以提醒醫務人員以及家屬。3、盡量進行單間隔離（如MRsA），隔離病房不足時才考慮進行床旁隔離，我科在病 房條件允許時，將同種多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。當感染患 者較多時 , 應保護性隔離未感染者。不宜將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管 插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。4、必須盡量減少與感染患者或定植患者相接觸的醫務人員數量。最好限制每 班診療病人者為一個護士、一個醫生 , 所有診療盡可能由他們完成 , 包括標本的采 集。5、醫務人員對患者實施診療護理操作時 , 應當將

17、高度疑似或確診多重耐藥菌 感染患者或定植患者安排在最后進行。在診療、護理過程中 , 必須戴清潔手套 , 如果 將與病人或其環境 （ 包括家具、床欄桿等 ） 有大面積接觸 , 或病人有大小便失禁的情 況, 工作人員要加穿隔離衣。當進行可能產生氣溶膠的操作 （如吸痰或霧化治療等 ） 時,醫務人員還應當戴上外科口罩和防護眼鏡。并在離開房間前脫去手套和隔離衣 棄至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進行手衛生。6、在隔離房間門口懸掛接觸隔離標識 , 防止無關人員進入 , 并提醒進入者應 注意預防隔離并在出病室前做好手衛生。7、非急診用儀器 （如血壓計、聽診器、輸液架等 ）不能共用。其他不能專人專用的 物品（如

18、輪椅、擔架）、儀器）在每次使用后必須經過清潔及擦拭消毒（1000mg/L含 氯消毒劑或 75%酒精） 。8、特別要做好物體表面的清潔、消毒。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診 療環境的清潔、消毒工作。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員 和患者頻繁接觸的物體表面 （ 如心電監護儀、微量輸液泵等醫療器械的面板或旋鈕 表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍 頭開關等）,采用（1000mg/L含氯消毒劑或75%酉精）進行擦拭消毒。被患者血液、體 液污染時應當立即進行清潔并消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時 , 應 當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥

19、菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療 廢物 , 按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。9、如病人需離開隔離室進行診斷、治療或轉科 , 應先電話通知診療單位和接 收科室 , 以便采取相應隔離措施 , 防止感染的擴散。接收部門的器械設各在病人使用 或污染后同樣依據以上方法進行清潔消毒。10、隔離的解除 : 患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況 , 直至臨床癥狀好轉或治愈，方可解除隔離。（VRE須待臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次培養陰 性后, 方可解除隔離 ） 。（ 三 ） 切實遵守無菌技術操作規程三、抗菌藥物的合理使用（ 二） 發現多重耐藥菌株應及時聯系醫院感染管理科 , 同時請感染科、呼吸內

20、科或臨 床藥師進行會診 , 及時進行治療 , 合理使用抗菌藥物。四、培訓（ 一） 醫務人員 : 進行多種形式的學習和培訓。（ 二） 工人: 集中培訓或科內進行面對面的現場指導與演示 , 主要是手衛生、 消毒隔離知識。（ 三） 病人與家屬 : 進行耐心的說明 , 并告知洗手等消毒隔離措施的重要性 , 提供洗手設施或手消毒劑。關于特殊病原體感染病例報告及醫院感染控制的規定一、本規定所指特殊病原體為 : 氣性壞疽, 炭疽, 艾滋病, 朊粒蛋白感染疾病（ 瘋牛病等 ） 。其中 , 炭疽 , 艾滋病 （ 含初篩陽性 ） 報告除按照本規定執行外 , 還應 按照中華人民共和國傳染病防治法等相關規定執行。二、

21、報告程序 :1、經治醫師或護士發現疑似 /或確診特殊病原體感染病例 （外傷患者以涂片結果為 準）時應立即向本科室負責人報告 , 同時報告醫院感染管理科、醫教部、護理部。節 假日和下班時間向醫院總值班報告 , 總值班立即向醫院感染管 理科、醫教部、護理部報告。三、醫院感染控制 :1、醫師或護士發現疑似 /或確診特殊病原體感染病例時 , 應立即對該患者根據常 見傳染病、特殊病原體感染隔離防護措施采取相應的隔離措施。2、工作人員在標準預防的基礎上根據常見傳染病、特殊病原體感染隔離防護 措施采取相應的防護措施。3、接觸該類患者血液、體液、分泌物、排泄物的布類 , 采用一次性 , 使用后雙 層醫療垃圾袋封扎 , 標識注明“特殊感染”字樣 , 按照感染性醫療廢物處置。4、復用的