1、超純透析液的臨床應(yīng)用透析用水和透析液的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 2007, Gambro Lundia AB標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)水水標(biāo)準(zhǔn)透析液標(biāo)準(zhǔn)透析液超純透析液超純透析液置換液置換液ISO(1998)10051001NSNSISO(2002)1001-(5)1000.5NSNSISO(2009)100(50)0.25培養(yǎng)條件：TGEA/R2A，7天，20100(50)0.5培養(yǎng)條件：TGEA/R2A，7天，200.10.03無菌無致熱源瑞典（1979）1000.251000.250.10.0310-60.03AMMI(1996)2002(1）2000NSNSNS中國(2006)1001-(5)1000.5NSNS(C

2、FU/ml) 內(nèi)毒素(EU/ml)超純透析液定義 2007, Gambro Lundia AB標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)透析用水透析用水標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)透析液透析液+ 濃縮液濃縮液+ 消毒消毒超純超純透析液透析液+ 超濾超濾無菌無菌無熱原液體無熱原液體 +超濾超濾Max: 100-200 100-2000.1 10-6 CFU/mlMax: 0.25-2 0.25-20.030.03 EU/mlRef: Ledebo, Blood Purif, 2004多次使用多次使用衛(wèi)生品質(zhì)不好的透析液有什么危害？ 2007, Gambro Lundia AB 2007, Gambro Lundia AB內(nèi)毒素的成分及分子量外源性熱

3、原外源性熱原分子量分子量細(xì)胞壁成分細(xì)胞壁成分 脂多糖（脂多糖（LPSLPS） 脂質(zhì)脂質(zhì)A A相關(guān)相關(guān)LPSLPS片段片段 其他其他LPSLPS片段片段10105 59 9 10105 5D D 2 0002 0004 0004 000 8 000 8 000肽聚糖（肽聚糖（PeptidoglycansPeptidoglycans）胞壁酰二肽胞壁酰二肽(muramyl-peptides)(muramyl-peptides)1 0001 00020 00020 0004004001 0001 000分泌的活性毒素分泌的活性毒素 內(nèi)毒素內(nèi)毒素A A 內(nèi)毒素內(nèi)毒素A A片段片段66 00066 000

4、 5 000 5 000其它外毒素其它外毒素20 00020 00050 00050 000透析液污染物通過反超濾和反彌散進(jìn)入血流 2007, Gambro Lundia AB反彌散反彌散反超濾反超濾 2007, Gambro Lundia ABAccording to Schindler et al, KI, 1990內(nèi)毒素誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)激活激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激白蛋白合成白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾蛋白修飾脂蛋白修飾脂蛋白2-M產(chǎn)生產(chǎn)生心血管疾病心血管疾病血管病變血管病變淀粉樣變性淀粉樣變性內(nèi)毒素內(nèi)毒素炎癥炎癥營養(yǎng)不良 感染 心腦血管疾病 2-M相關(guān)骨病炎癥可嚴(yán)

5、重影響患者的預(yù)后 2007, Gambro Lundia AB0C-reactive protein(n= 176)0生存率生存率1224364860時間時間 (月月)10 mg/lIL-6(n = 111)生存率生存率122436486011 pg/ml時間時間 (月月)Ref: Stenvinkel, Blood Purif, 2001Ref: Stenvinkel, unpublished dataDOPPS研究中內(nèi)毒素水平對存活率的影響 2007, Gambro Lundia AB%220個美國透析中心的內(nèi)毒素水平個美國透析中心的內(nèi)毒素水平平均內(nèi)毒素水平對死亡率的校平均內(nèi)毒素水平對死亡

6、率的校正危險比正危險比Japan Europe upper limitsRef: Hasegawa et al, JASN 2008全因全因死亡死亡心梗心梗死亡死亡腦血管腦血管死亡死亡對照對照血液透析應(yīng)用超純透析液臨床優(yōu)點降低炎癥反應(yīng)降低炎癥反應(yīng)改善營養(yǎng)狀態(tài)改善營養(yǎng)狀態(tài)改善患者對改善患者對EPO的反應(yīng)的反應(yīng)降低心血管疾病發(fā)病率降低心血管疾病發(fā)病率減少減少2微球蛋白相關(guān)骨病微球蛋白相關(guān)骨病保護(hù)殘余腎功能保護(hù)殘余腎功能 2007, Gambro Lundia AB超純透析液減少炎癥反應(yīng)Ref: Arizono et al, Blood Purif 2004 2007, Gambro Lundia

7、ABhs-CRP (mg/dl)隨訪時間隨訪時間(月月) 2M (mg/dl)隨訪時間隨訪時間(月月)Pre-5-0m Post1-6m Post7-12mstartstartalbumin (g/dl)C-反應(yīng)蛋白 白蛋白 2-mn = 23超純透析液改善營養(yǎng)狀態(tài)例患者分為常規(guī)透析液和超純透析液，隨訪一年，結(jié)果：超純透例患者分為常規(guī)透析液和超純透析液，隨訪一年，結(jié)果：超純透析液組，析液組，IL-6IL-6和和CRPCRP明顯下降，干體重、前臂中點肌圍、血清蛋明顯下降，干體重、前臂中點肌圍、血清蛋白、白、PCRPCR均增加。超純透析液可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。均增加。超純透析液可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)

8、。 2007, Gambro Lundia AB第一作者第一作者研究研究 n時間時間有意義的結(jié)果有意義的結(jié)果Kleophas 98obs, retro39910 yrsalb 4.0 g/dl in 82%Schiffl 01(RCT) 4812 malb BW PCR muscle mass Rahmati 04X, AB3423+6 malb Arizono 04X, AB 2312 malb Ouseph 07obs, prosp10512 malb creat gen 超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增加對超純透析液可以改善鐵的利用，增加對EPOEPO的敏感性

9、。的敏感性。3434例慢性透析患者例慢性透析患者隨機(jī)分為兩組，一組用常規(guī)透析液，另組用超純透析液，先觀察隨機(jī)分為兩組，一組用常規(guī)透析液，另組用超純透析液，先觀察6 6個月，然個月，然后交叉再觀察后交叉再觀察6 6個月。結(jié)果超純透析液組，個月。結(jié)果超純透析液組，CRPCRP明顯下降，明顯下降，EPOEPO劑量減少，劑量減少，鐵蛋白明顯較少；而常規(guī)透析組上述參數(shù)沒有變化。鐵蛋白明顯較少；而常規(guī)透析組上述參數(shù)沒有變化。 2007, Gambro Lundia AB作者作者研究研究 n時間時間有意義的結(jié)果有意義的結(jié)果Kleophas 98obs, retro 39910 yrs EPO require

10、d by 39%Sitter 00(RCT) 30 12 mEPO Hb =Spittle 01obs, prosp500 12 mEPO Hb =Matsuhashi 02X, AB 273+5 mEPO Hb fe TSAT Rahmati 04X, AB 3423+6 mEPO = Hb Arizono 04X, AB 23 12 mEPO = Hb Hsu 04RCT , X 346+6 mEPO Hb = fe TSAT 超純透析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血管患病率。超純透析液減少慢性透析患者心血管患病率。 Lederer SR Lederer SR 對對60

11、60例患例患者進(jìn)行研究者進(jìn)行研究，3838例例用常規(guī)透析液用常規(guī)透析液，2222例用超純透析液。例用超純透析液。研究終點為血管造影證實的腦血管病、心血管病或外周血管事件，每研究終點為血管造影證實的腦血管病、心血管病或外周血管事件，每3 3個月檢測一次個月檢測一次CRPCRP。超純透析液組，。超純透析液組，8787CRPCRP水平正常。水平正常。CRPCRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超純透析液可以減少為炎癥，水平升高者有更多的心血管事件，表明超純透析液可以減少為炎癥，降低心血管事件發(fā)生率。降低心血管事件發(fā)生率。 2007, Gambro Lundia AB減少2-MG相關(guān)骨病由于由于 2

12、 2-MG-MG沉積滑膜，肌腱，關(guān)節(jié)周圍，長骨的干骺端，和椎間盤，（正常狀態(tài)下，它沉積滑膜，肌腱，關(guān)節(jié)周圍，長骨的干骺端，和椎間盤，（正常狀態(tài)下，它被腎臟降解），導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛，肩周炎，骨囊腫，病理骨折，腕管綜合征（被腎臟降解），導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛，肩周炎，骨囊腫，病理骨折，腕管綜合征（4040歲以上患者多歲以上患者多見，透析時間見，透析時間88年）年） 2007, Gambro Lundia ABAdapted from Bernland et al, Dialysis fluid and water: their roles in biocompatibilityNephrol Dial Tanspl

13、ant, 1995.保護(hù)殘余腎功能 2007, Gambro Lundia AB補(bǔ)體活化，產(chǎn)生補(bǔ)體活化，產(chǎn)生C3aC3a、C5aC5a，誘導(dǎo)活化單核細(xì)胞，釋放細(xì)胞，誘導(dǎo)活化單核細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF和和TGFTGF ，刺激系膜細(xì)胞增值，基質(zhì)，刺激系膜細(xì)胞增值，基質(zhì)合成增多。合成增多。同時促進(jìn)系膜細(xì)胞釋放活性氧，彈性蛋白酶，在脂多糖的介同時促進(jìn)系膜細(xì)胞釋放活性氧，彈性蛋白酶，在脂多糖的介導(dǎo)下，引起損傷腎臟。導(dǎo)下，引起損傷腎臟。補(bǔ)體活化，形成膜攻擊物（補(bǔ)體活化，形成膜攻擊物（C5b-9C5b-9），損傷腎臟。），損傷腎臟。透析液不純，激發(fā)炎癥反應(yīng)，損

14、傷腎臟。透析液不純，激發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷腎臟。 .1.1 對流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦對流和高通量透析治療模式強(qiáng)烈推薦應(yīng)用應(yīng)用” 2007, Gambro Lundia ABEuropean Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref: NDT, 17 (2002), Suppl 7歐洲指南推薦應(yīng)用超純透析用水和透析液 如何改善透析液微生物品質(zhì)？透析用水：透析用水：至少要達(dá)到至少要達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”濃縮液：高品質(zhì)濃縮液：高品質(zhì)管路：管路：規(guī)律消毒規(guī)律消毒, 預(yù)防性預(yù)防性超濾器：功能超濾器：功能, 最接近患者最接近患者 2007, Gambro Lundia AB上海市透析中心透析用水和透析液細(xì)菌污染情況調(diào)查 2007, Gambro Lundia AB李保春，中國血液凈化2005年1月第四卷第一期B B液中的液中的細(xì)菌量細(xì)菌量透析透析液液 內(nèi)內(nèi)毒毒素素透析液透析液中中的細(xì)菌量的細(xì)菌量 2007, Gambro Lundia AB濃縮液是導(dǎo)致透析液細(xì)菌污染的原因之一，尤其是碳酸氫鹽溶液，是細(xì)菌生長最好的培養(yǎng)基 鹽含量鹽含量3.5mol/L3.5mol/L醋酸鹽透析液醋酸鹽透析液 抑制細(xì)菌生長抑制細(xì)菌生長 PH PH3.53.5 鹽含量鹽含量3.5m