1、附件5出境水生動物養(yǎng)殖場/包轉(zhuǎn)場檢驗檢疫注冊登記申請表申 請 單 位：受 理 機 構(gòu)：申 請 日期：填表說明1. 本表要求用黑色或藍色筆填寫或打印，字跡工整，或 者使用網(wǎng)上行政許可審批系統(tǒng)。2. 表中需選擇的欄目，請在“”內(nèi)打“”。根據(jù)實際情況，可以同時選擇多項。3“提供附件材料名稱”是指管理辦法中或海關(guān)要求企 業(yè)提供的有關(guān)材料。（中文）養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場名稱（英文）（中文）養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場法定地址（營業(yè)執(zhí)照）（英文）養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場實際地址（中文）（英文）聯(lián)系電話郵政編碼法去人代表及代碼聯(lián)系電話養(yǎng)殖許可證號營業(yè)執(zhí)照編號海域使用證號注冊登記類型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類別國營 集體 私營 合資 獨資 其他養(yǎng)殖場/

2、中轉(zhuǎn)場面積（畝/平方米）養(yǎng)殖類型池塘 網(wǎng)箱 灘涂 湖泊 底播 其它養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及編號養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種魚類：（養(yǎng)殖場需列明注冊登記種類的養(yǎng)殖面積和年生產(chǎn)量）軟體類:甲殼類：其它：注冊品種養(yǎng)殖周期1出口用途食用種用觀賞其它種苗來源自捕自繁境外引進境內(nèi)引進養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場周圍污染源有無水源井水自來水河水海水水庫溪水淡水湖其它引水、排水設(shè)施有無弓1、排分流飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法提供附件材料名稱申請企業(yè)聲明場/ 辦法: 理。本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請作為出境水生動物注冊登記養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)場，并嚴格遵守出境水生動物檢驗檢疫監(jiān)督

3、管理的有關(guān)規(guī)定，申報資料屬實，自愿接受海關(guān)的監(jiān)督和管法人：（簽名、單位公章）年 月曰以下由海關(guān)填寫申請文 件審核 意見審核人：年月日現(xiàn)場評評審組組長（簽名）審意見參加評審人員（簽名）年月日主管部門意見負責(zé)人（簽名）單位蓋章：年月日直屬海關(guān)意見負責(zé)人（簽名）單位蓋章：年 月 日填寫示范出境水生動物養(yǎng)殖場/包轉(zhuǎn)場檢驗檢疫注冊登記申請表請單位：XX公司理機構(gòu)：XX海 關(guān)請日期：XX年XX月XX日申 受 申（中文）XX公司養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)(英文)XXX（中文）XX省XX市XX區(qū)XX號養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn) 場法定地址 （營業(yè)執(zhí)照）（英文）養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)（中文）XX省XX市XX區(qū)XX號場實際地址（英文）聯(lián)系電話郵政編碼

4、法人代表及代XXX聯(lián)系電話碼XXXX養(yǎng)殖許可XXXX(如果適用）營業(yè)執(zhí)照編號XXXX海域使用XXXX(如果適用）注冊登記類型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類別國營集體私營合資獨資其他養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場XX平方米 面積（畝/平方養(yǎng)殖類型池塘 網(wǎng)箱 灘涂 湖泊 底養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場池塘或者網(wǎng)箱數(shù)J及編號水泥池塘數(shù)量：XX個；編號：1區(qū) XX - XX號；2區(qū)XX-XX號魚類：養(yǎng)殖面積XX平方米，年產(chǎn)量：XX噸養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種（養(yǎng)殖場需列明注冊登記種類的養(yǎng)殖面積和年生產(chǎn)量）注冊品種養(yǎng)殖周期魚類6-8個月出出口用徐食用=種用觀賞其它0種苗來源自扌甫自繁境外引進境.養(yǎng)萬殖場/中轉(zhuǎn)場吉圍有 無1水源、'/ 7/7 I 7/*

5、井水自來水河水海水水庫引水、排水設(shè)施丿 J v / 1有無引、排分流/飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份XX魚飼料XXXX常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱聚維酮碘濃度和使用方法濃度：0. 2 ppm- 0. 3ppm用海水?dāng)囂峁?附件 材料 名稱1. 廠區(qū)平面示意圖（廠區(qū)全貌、大門、養(yǎng)殖池、 藥品庫、飼料庫）2. 養(yǎng)殖管理制度（養(yǎng)殖場管理制度、衛(wèi)生防疫和 疫情報告管理制度、養(yǎng)殖、藥物、飼料使用管 理制度、從場外引進水生動物管理制度、休藥 期管理制度、養(yǎng)殖廢棄物、廢水處理管理制度）3. 專業(yè)人員資質(zhì)證書本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請作為出境水生動物注 冊登記養(yǎng)殖場 /中轉(zhuǎn)場，并嚴格遵守出境 水生動物檢驗檢疫監(jiān)督管理辦法的有關(guān)規(guī) 定，申